Schon bald nach der Markteinführung von Kortison begannen Wissenschaftler weitere Kortison-Präparate zu entwickeln in der Hoffnung, die Nebenwirkungen zu reduzieren. So folgten HydroKortison (identisch mit Kortisol) und viele synthetische Substanzen (siehe Tabelle). Gegenüber Kortison besitzen diese eine höhere Wirkstärke pro Milligramm Medikament. Das heißt, die therapeutische Wirkung von 25 mg Kortison lässt sich z. B. mit nur 5 mg Prednisolon erreichen. Die erhoffte Verringerung der Nebenwirkungen blieb jedoch gering, lediglich der Einfluss auf den Salz- und Wasserhaushalt wurde gemindert.Entscheidend mehr Sicherheit brachten Verbesserungen bei Dosierungsschema, Zeitpunkt und Art der Anwendung, Vorsichtsmassnahmen und Therapiekontrolle.
Dosierungsschema
Auch wenn die Dosis abhängig von Krankheitsaktivität und –schwere vom Arzt individuell festgelegt werden muss, gelten doch Grundregeln in der modernen Therapie mit Kortison-Präparaten:
1. Therapiestart mit ausreichend hoher Dosierung, um möglichst schnell eine Wirkung zu erzielen.
2. Vorsichtige, langsame Verringerung der Dosis unter Kontrolle der Krankheitsaktivität. Eine zu schnelle Dosisreduktion kann zu einem Wiederaufflammen der Entzündung führen und man muss von vorn anfangen!
3. Ist eine langfristige Gabe erforderlich, wird die niedrigst mögliche Dosis angestrebt. Idealerweise ist das die „Grenzdosis“, d. h. die Menge des Kortison-Präparats entspricht der körpereigenen Kortisol-Produktion. Bei Einhaltung der Grenzdosis (so genannte Low-Dose-Therapie) sind der Eingriff in den normalen Stoffwechsel und somit die unerwünschten Wirkungen gering. Einen Anhalt für die Grenzdosis verschiedener Kortison-Präparate gibt die entsprechende Spalte in der Tabelle. Es muss jedoch bedacht werden, dass die Grenzdosis individuell unterschiedlich ist.
Ganz wichtig ist es in diesem Zusammenhang, eine gleichzeitige bestehende Basistherapie (siehe Medikamentenführer Basistherapeutika Mobil 1/04) so zu intensivieren, dass Kortison-Präparate eingespart oder ganz auf sie verzichtet werden kann.
4. Wenn eine langfristige Therapie mit Kortison-Präparaten beendet werden soll, muss dies in ganz kleinen Schritten geschehen, da die körpereigene Kortisol-Produktion erst wieder in Gang kommen muss. Unter Umständen ist ein Bluttest erforderlich, um festzustellen, ob der Körper Kortisol wieder selbst herstellt.
Aus diesem Grund dürfen Sie niemals eigenmächtig ein Kortison-Präparat absetzen, da sonst das lebensgefährliche Kortison-Entzugssyndrom auftreten kann (s.o.). Das kann auch auftreten, wenn es nach längerer Therapie zu körperlichem Stress kommt (z.B. größere Operation, Unfall). Dann braucht der Körper mehr vom Stresshormon Kortisol, das er aber nicht mehr selbst produzieren kann. Dementsprechend muss die Dosis des Kortison-Präparates erhöht werden, um das fehlende körpereigene Kortisol in dieser Zeit zu ersetzen.
Zeitpunkt und Art der Anwendung
Die systemische (im ganzen Körper wirksame) Therapie mit Kortison-Präparaten sollte in Tablettenform erfolgen. Um dabei die körpereigene Kortisol-Produktion möglichst wenig zu stören ist es am besten, die gesamte Tagesdosis frühmorgens einzunehmen. Manchmal, z. B. bei entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen oder im akuten Schub einer Rheumatoiden Arthritis, kann es erforderlich sein, einen Teil der Tagesdosis abends zu geben. Dies darf jedoch nur nach ärztlicher Verordnung geschehen.
Die intravenöse Gabe (Injektion in eine Armvene) ist nur bei schweren Fällen in Form einer höher dosierten Stoßtherapie notwendig oder wenn ein Patient nicht schlucken kann.
Früher wurden Kortison-Präparate meistens in einen Muskel gespritzt – heute ist das ein Kunstfehler: Dadurch treten lang anhaltende, nicht steuerbare Konzentrationen des Kortison-Präparates im Blut auf, was besonders häufig zu Nebenwirkungen führt. Nicht minder gefährlich sind örtliche Komplikationen wie Muskel, Blutgefäß- oder Nervenschädigung sowie Infektionen.
Ist nur ein einzelnes Gelenk entzündet, kann auch eine örtliche Kortison-Therapie angebracht sein. Zuvor muss jedoch eine Gelenkinfektion ausgeschlossen werden. Geeignet zur Injektion in ein Gelenk ist z. B. Triamcinolon (siehe Tabelle) in Form einer Kristallaufschwemmung. Normale Injektionslösungen sind ungeeignet, weil diese zu schnell aus dem Gelenk in die Blutbahn gelangen und so weniger Wirkung, aber mehr Nebenwirkungen hervorrufen.
Bei Asthma, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und einigen Hauterkrankungen ist die örtliche Therapie mittels Dosieraerosolen, Zäpfchen oder. Salben sogar die bevorzugte Anwendungsform. Neu entwickelte Kortison-Präparate wie Budesonid oder Fluticason haben dabei den Vorteil, an Ort und Stelle abgebaut zu werden, so dass die Nebenwirkungen auf den übrigen Körper gering sind.
Vorsichtsmaßnahmen
Die wichtigste Vorsichtsmaßsnahme ist eine korrekte Indikationsstellung, d. h. der Arzt prüft genau, ob eine Kortison-Therapie überhaupt notwendig ist. Danach ist zu überlegen, ob wegen bestehender akuter Infektionen, einem Magengeschwür oder einer großen abheilenden Wunde die Kortison-Therapie nicht aufgeschoben werden sollte.
Sehr selten gibt es Allergien gegen ein Kortison-Präparat, so dass ein anderes gewählt werden muss.
Zugleich bestehende Krankheiten, die sich durch Kortison-Präparate verschlechtern, wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder Osteoporose (Knochenentkalkung), zwingen zu besonderer Vorsicht, stellen jedoch keine Gegenanzeigen für Kortison-Präparate dar. Als Schutzmassnahme gegen die Neu-Entstehung oder Verschlechterung einer Osteoporose werden heute routinemäßig bei jeder mehr als ein paar Tage dauernden Kortison-Therapie Vitamin D und Kalzium gegeben.
[kuak911] Eine routinemäßige Magenschutztherapie ist dagegen nicht notwendig, sondern nur dann erforderlich, wenn bereits ein Magengeschwür besteht oder andere Medikamente eingenommen werden, die die Magen-Darmschleimhaut schädigen. Die Begründung ist einfach: Kortison-Präparate lösen keine Magen-Darmgeschwüre aus, hemmen aber die Wundheilung, so dass aus kleineren Schäden leicht größere werden. Die am häufigsten zu Schäden der Magen-Darmschleimhaut führenden Medikamentengruppe sind die nicht-steroidalen Antirheumatika (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Meloxicam und viele andere, siehe Medikamentenführer Mobil 6/03). Studien haben gezeigt, dass das an sich bereits erhebliche Risiko für Magen-Darmgeschwüre durch nicht-steroidale Antirheumatika sprunghaft ansteigt, wenn gleichzeitig Kortison-Präparate in einer Dosis gegeben werden, die dem doppelten der Grenzdosis (siehe Tabelle) oder mehr entspricht. Lässt sich eine solche gleichzeitige Therapie nicht vermeiden, muss der Arzt entweder eines der neuen, sichereren nicht-steroidalen Antirheumatika („Coxibe“, siehe Medikamentenführer) verordnen, oder eine Magenschutztherapie mit Mitteln wie Omeprazol (z.B. Antra®), Pantoprazol (z.B. Pantozol®) oder Lansoprazol (z.B. Agopton®) durchführen. Andere, schwächere Magenschutzmittel wie Ranitidin (z.B. Zantic®), Sucralfat (z.B. Ulcogant®) oder Antazida (z.B. Maaloxan®, Solugastril®) schützen nicht vor Magen-Darmgeschwüren durch nicht-steroidale Antirheumatika!
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Kontrollmaßnahmen
Trotz aller Vorsicht verbleibt ein erhebliches Risiko für Nebenwirkungen. Um diese frühzeitig zu erkennen und ihnen gegenzusteuern, muss die Therapie sorgfältig kontrolliert werden.
Auch hier gilt: Je höher die Dosis ist und je länger die Therapie dauert, desto genauer müssen Arzt und Patient auf mögliche unerwünschte Wirkungen achten. Der Arzt wird dabei wiederholt körperliche Untersuchungen und Bluttests sowie gegebenenfalls Messungen der Knochendichte oder Augenuntersuchungen vornehmen.
Was Sie als Patient tun können, ist im Steckbrief zu Prednisolon, des in der Rheumatherapie wichtigsten Kortison-Präparates, aufgeführt..
Leitbild der Deutschen Rheuma-Liga
Das Dokument gibt Auskunft über Werte, Handlungsfelder und Ziele des Verbandes
