Heilmittel: Therapie auf Rezept

Welche Möglichkeiten haben Sie, wenn es um die Verordnung von Heilmitteln geht? Die Mitgliederzeitschrift mobil klärt auf.

Was versteht man unter Heilmitteln?

Bei Heilmitteln handelt es sich um nicht ärztliche medizinische Dienstleistungen, die dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Hierzu gehören Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Welche Heilmittel bei welchen Erkrankungen sinnvoll sind, ist in der Heilmittelrichtlinie festgelegt. Für diese Therapien stellt der behandelnde Arzt eine Verordnung aus.

Wie lange darf der Arzt Heilmittel verordnen?

Für die Erstverordnung legt der sogenannte Heilmittelkatalog die Menge fest, zum Beispiel sechs oder zehn Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen und kann, wenn nötig, eine Folgeverordnung ausstellen. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich. Die Verordnungsmenge richtet sich dabei nach den medizinischen Notwendigkeiten des Einzelfalls.

Was passiert, wenn ich weiterhin zum Beispiel Physiotherapie benötige?

Bei ganz bestimmten Erkrankungen ist eine langfristige Verordnung von Heilmitteln nach der Heilmittel-Richtlinie möglich, ohne dass ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nötig ist. Diese Erkrankungen sind in der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelistet. Auf dieser Liste finden sich zum Beispiel das Felty Syndrom, Arthritis mutilans, systemischer Lupus erythematodes, Progressive systemische Sklerose oder Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew). Die Genehmigung kann unbefristet für mehrere Jahre gelten, mindestens jedoch für ein Jahr. Ärzte müssen keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen befürchten.

Daneben gibt es die sogenannte „Diagnoseliste der besonderen Versorgungsbedarfe unter Berücksichtigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“. Hier sind Diagnosen wie die rheumatoide Arthritis, Arthritis psoriatica und Arthritiden sowie Juvenile Arthritis gelistet.

Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Kein Arzt muss befürchten, von der Krankenkasse wegen zu vieler Verordnungen in Regress genommen zu werden. Bei einigen Krankenkassen gilt für diese Verordnungen ein Genehmigungsvorbehalt. Der Gesetzgeber
plant derzeit, den Genehmigungsvorbehalt zu streichen. mobil wird darüber weiter berichten.

Wie finde ich die Heilmittel-Richtlinie und ihre Anlagen?

Die Heilmittel-Richtlinie und die Anlage 2 finden Sie auf den Seiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter dem Suchbegriff „Heilmittel“ unter www.g-ba.de

Die Diagnoseliste mit den besonderen Verordnungsbedarfen findet sich auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: www.kbv.de/html/22246.php

Weitere Informationen

Mehr Tipps und Informationen zu Ihren Rechten fasst eine Broschüre der Deutschen Rheuma-Liga
zusammen: „Ihre Rechte im Sozialsystem“. Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga erhalten die Broschüre bei ihrem Landes- oder Mitgliedsverband. An dieser Stelle können Sie sich eine Leseprobe der Broschüre downloaden.

Text: Julia Bidder, Fachliche Beratung: Rechtsanwältin Meike Schoeler

Hinweis: Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss wird zurzeit grundlegend überarbeitet.

Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie regelt die Verordnungsmöglichkeit von Maßnahmen der Physio- und Ergotherapie sowie der Logopädie (Sprachtherapie). Heilmittel müssen immer vom Arzt verordnet werden.

Die Heilmittel-Richtlinie unterscheidet grundsätzlich zwischen Verordnungen innerhalb des Regelfalls und außerhalb des Regelfalls. Verordnungen innerhalb des Regelfalls erfolgen auf der Grundlage des § 7 der Richtlinie. Für die Erstverordnung legt der so genannte Heilmittelkatalog die Menge fest. Je nach Gesamtverordnungsmenge kann der Arzt eine Folgeverordnung ausstellen. Lässt sich die Behandlung nicht erfolgreich abschließen, so sind weitere Verordnungen möglich. Diese erfolgen dann außerhalb des Regelfalls. Grundlage für Verordnungen außerhalb des Regelfalls/längerfristige Verordnungen ist § 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie. Die Verordnung erfolgt durch den behandelnden Arzt, muss begründet und der Krankenkasse in der Regel zur Genehmigung vorgelegt werden.

Zusätzlich zu der bereits bestehenden Möglichkeit der Verordnung nach § 8 Abs. 4 wurde 2011 die so genannte langfristige Genehmigung nach § 8 Abs. 5 in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen. Menschen mit besonders schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen können eine langfristige Genehmigung für eine fortlaufende Heilmitteltherapie zu erhalten, wenn ein andauernder Behandlungsbedarf mit Heilmitteln zu erwarten ist (§ 8 Abs. 5). Die langfristige Genehmigung gilt für mindestens ein Jahr. Welche Erkrankungen dafür in Frage kommen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in der Heilmittel-Richtlinie, Anlage 2 festgelegt. Bei der Krankenkasse muss die besondere Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung und chronischen Erkrankung anerkannt/festgestellt werden (so genannte Statuserhebung). Dies geschieht per Antrag.

Andere Diagnosen finden sich auf der Diagnoseliste „der besonderen Versorgungsbedarfe unter Berücksichtigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“. Diese Liste wurde eingeführt, damit Ärzte Heilmittel auch ohne Angst vor Regressforderungen verordnen können. Dies bedeutet, dass die Kosten für diese Verordnungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Arztes herausgerechnet werden. Bei einigen Krankenkassen besteht hier ein Genehmigungsvorbehalt, bei anderen nicht. Hier lohnt eine Nachfrage bei der eigenen Krankenkassen.

Hinweis: Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss wird zurzeit grundlegend überarbeitet (Stand: Mai 2019).

 

Wieviel dazu zahlen?

Eine Übersicht über die Höhe der Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel sowie bei stationären Aufenthalten (meist 10 Euro pro Tag) finden Sie auf undefinedder Seite des Bundesministeriums für Gesundheit