Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie regelt die Verordnungsmöglichkeit von Maßnahmen der Physio- und Ergotherapie sowie der Logopädie (Sprachtherapie).

Die Heilmittel-Richtlinie unterscheidet grundsätzlich zwischen Verordnungen innerhalb des Regelfalls und außerhalb des Regelfalls.
Verordnungen innerhalb des Regelfalls erfolgen auf der Grundlage des § 7 der Richtlinie. Lässt sich die Behandlung nicht erfolgreich abschließen, so sind weitere Verordnungen möglich. Diese erfolgen dann außerhalb des Regelfalls.

Grundlage für Verordnungen außerhalb des Regelfalls/längerfristige Verordnungen ist § 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie. Die Verordnung erfolgt durch den behandelnden Arzt, muss begründet  und der Krankenkasse in der Regel zur Genehmigung vorgelegt werden.

Zusätzlich zu der bereits bestehenden Möglichkeit der Verordnung nach § 8 Abs. 4 wurde 2011 die so genannte langfristige Genehmigung nach § 8 Abs. 5 in die Heilmittelrichtlinie aufgenommen.

Folgendes ist bei der langfristigen Genehmigung von § 8 Abs. 4 zu beachten:

  1. Die Neuregelung richtet sich an gesetzlich Krankenversicherte mit schwerwiegenden Behinderungen und chronischen Erkrankungen, die einen dauerhaften Therapiebedarf (Verordnung außerhalb des Regelbedarfs, langfristige Verordnung) mit Heilmitteln haben.
  2. Welche Erkrankungen dafür in Frage kommen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Diagnoseliste zu Praxisbesonderheiten geregelt. 
  3. Von der Regelung sollten nur diejenigen Betroffenen Gebrauch machen, die bisher Schwierigkeiten haben, eine langfristige Verordnung durch den Arzt bzw. die Genehmigung durch die Krankenkasse für ihre Behandlung mit Heilmitteln zu erhalten.
  4. Bei der Krankenkasse muss die besondere Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung und chronischen Erkrankung anerkannt/festgestellt werden (so genannte Statuserhebung). Dies geschieht per Antrag.
  5. Die langfristige Genehmigung gilt für mindestens ein Jahr.


Einen undefinedMusterantrag an die gesetzliche Krankenkasse finden Sie hier.
TIPP: Es empfiehlt sich, dass einem Antrag eine befürwortende Stellungnahme der verordnenden Arztpraxis beigefügt wird.

Die Genehmigung durch die Krankenkasse ersetzt nicht die Verordnung von Heilmitteln durch den Arzt. Heilmittel müssen auch weiterhin vom Arzt verordnet werden.


Die Verordnung von Heilmitteln nach § 8 Abs. 4 ist jedoch nach wie vor möglich, auch wenn die Voraussetzungen des § 8 Abs. 5 nicht vorliegen.

 

Gesetzliche Regelung

„§ 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie: Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.“

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