25.04.2017

Was hilft bei Fibromyalgie? - Medikamentöse Therapie

Trainingstherapie gilt als effektivste Therapie eines Fibromyalgie-Syndroms

Nach wie vor stellt das Fibromyalgie-Syndrom eine therapeutische Herausforderung für jeden Arzt dar. Trotz einer Reihe von angebotenen Medikamenten hat sich bis heute keine medikamentöse Standardtherapie herausgebildet. Bei den neusten Empfehlungen der EULAR steht die Trainingstherapie als effektivste Therapie eines Fibromyalgie-Syndroms an erster Stelle. Erst wenn diese nicht ausreichend wirkt oder Begleitsymptome wie z.B. eine Depression vorliegen, werden medikamentöse Maßnahmen empfohlen.

Bis heute gilt, dass nur etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom auf Medikamente ansprechen. Dies bedeutet, dass in der Regel eine medikamentöse Therapie alleine nicht genügt, um einen ausreichenden Therapieeffekt, gerade in Schubsituationen, zu erzielen. Die medikamentöse Therapie bedarf deshalb häufig einer Ergänzung durch nicht medikamentöse Verfahren, wie zum Beispiel physikalischer Therapie, Krankengymnastik, Trainingstherapie und psychologischer Beratung.

Bei der medikamentösen Therapie gilt zu beachten, dass aktuell in Deutschland kein Medikament für die Behandlung eines Fibromyalgie-Syndroms zugelassen ist. Das bedeutet, nur wenn relevante Begleiterkrankungen vorhanden sind (z.B. eine Depression), kann der Arzt auch Antidepressiva „im Label“ verschreiben, da er die Antidepressiva nicht zur Behandlung des Fibromyalgie-Syndrom sondern zur Behandlung der Depression einsetzt. Dasselbe gilt für die anderen Medikamente, wenn der Arzt die Therapie nicht „off label“ (außerhalb der eigentlichen Zulassung) verschreiben will.

Darüber hinaus scheint das Fibromyalgie-Syndrom kein einheitliches Krankheitsbild darzustellen. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass unterschiedliche Gesundheitsstörungen zu den gleichen Symptomen bei Menschen führen können. So wie eine Lungenentzündung von unterschiedlichen Erregern ausgelöst werden kann (unter anderem von verschiedenen Bakterien, Viren, Pilzen), so ist auch beim Fibromyalgie-Syndrom anzunehmen, dass es von unterschiedlichen Ursachen ausgelöst wird. Nur so lässt sich erklären, warum manche Patienten sehr gut auf ein bestimmtes Medikament ansprechen, andere wiederum überhaupt nicht. Da man die Ursachen aber noch nicht genau kennt, ist eine Therapie, die das Übel gezielt an der  Wurzel packen könnte, zurzeit noch nicht in Sicht. Der behandelnde Arzt kann deshalb nicht vorhersehen, welches der empfohlenen Medikamente Aussicht auf einen Therapieerfolg bietet.

Antidepressiva

Zu den am häufigsten verwandten Medikamenten in der Fibromyalgie-Behandlung zählt Amitriptylin. Amitriptylin wurde zur Behandlung von Depressionen entwickelt. Bei der Erforschung des Medikaments zeigte sich, dass es über die antidepressive Wirkung hinaus auch einen erst später einsetzenden Effekt auf Schmerzen haben kann. Dieser Effekt tritt frühestens nach zwei bis drei Wochen auf. Der Erfolg kann daher erst nach etwa zwei bis drei Monaten abgeschätzt werden. In der Fibromyalgie-Behandlung sind deutlich niedrigere Dosen notwendig, als bei der Behandlung einer Depression. In der Regel kommt man mit 10 bis 50 Milligramm Amitriptylin aus. Es hat darüber hinaus einen schlaffördernden Effekt und sollte deshalb vorwiegend abends, etwa ein bis zwei Stunden vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Wird das Medikament zu hoch dosiert oder am Morgen eingenommen, kann es zu Benommenheit oder Müdigkeit bis weit in den Tag hinein kommen. Bewährt hat es sich, mit einer Dosis von 10 Milligramm zu beginnen und unter ärztlicher Kontrolle die Dosis in Schritten zu jeweils 10 Milligramm zu steigern, bis eine ausreichende Schlafmenge erreicht ist, der Patient sich aber am nächsten Tag nach dem Aufstehen frisch und erholt fühlt.

Steht der gestörte Schlaf im Vordergrund der Beschwerden, kann auch Trimipramin gegeben werden, das einen stärker schlaffördernden Effekt hat als Amitriptylin. Trimipramin steht auch als Lösung zur Verfügung (Stangyl®-Tropfen). In jedem Tropfen befindet sich ein Milligramm Wirkstoff. Dadurch kann sehr fein dosiert werden.

Häufig klagen Patienten, die Amitriptylin oder Trimipramin einnehmen, über einen trockenen Mund oder ein Durstgefühl. Sobald der Patient ausreichend schlafen kann, sollte deshalb keine weitere Erhöhung der Dosis stattfinden. Bei manchen Patienten haben beide Medikamente einen Appetit anregenden Effekt, sodass es zu einer Gewichtszunahme kommen kann.

Schon lange wird vermutet, dass das Fibromyalgie-Syndrom etwas mit einem gestörten Serotoninstoffwechsel zu tun hat. Serotonin ist ein Botenstoff der Nervenzellen im Gehirn. Möglicherweise können sowohl ein Über- als auch ein Unterangebot dieses Stoffes im Gehirn für ein Fibromyalgie-Syndrom verantwortlich sein. Medikamente, die das Angebot von Serotonin erhöhen, wie zum Beispiel Fluoxetin, können das Fibromyalgie-Syndrom ebenfalls beeinflussen. Insbesondere dann, wenn Amitriptylin alleine nicht ausreicht oder es wegen Nebenwirkungen nicht ausreichend hoch dosiert werden kann, ist die Kombination von Amitriptylin und Fluoxetin eine weitere Therapiemöglichkeit. Fluoxetin alleine zeigt dagegen kaum eine Wirkung.

Serotonin-Stoffwechsel beeinflussende Medikamente

Wenn antidepressiv wirkende Medikamente nicht ausreichend anschlagen, kann ein Versuch mit Tropisetron, einem Serotonin blockierenden Medikament, gemacht werden. Bei einem Teil der Patienten kann man dabei eine schmerzstillende Wirkung erzielen. Im Gegensatz zu den Antidepressiva, die über mehrere Wochen eingenommen werden müssen, wird Tropisetron nur für wenige Tage gegeben. Der Therapieerfolg kann schneller eingeschätzt werden. Bei nachlassender Wirkung ist eine erneute Gabe möglich.

Sollte das erste Medikament nicht zum gewünschten Erfolg führen, müssen oft weitere Medikamente ausprobiert werden. Patient und Arzt sollten sich nach einem Fehlschlag nicht entmutigen lassen, sondern nach anderen Möglichkeiten suchen.

Klassische Schmerzmittel

In der Regel bleibt die Einnahme klassischer Schmerzmittel ohne Erfolg. Manche Patienten berichten aber, dass Substanzen wie Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac oder andere nicht-steroidale Antirheumatika einschließlich der neuen COX-2-Hemmer helfen. In diesen Fällen muss man jedoch genauestens überprüfen, ob die Ursache der chronischen Schmerzen wirklich ein Fibromyalgie-Syndrom ist. Chronische Schmerzen, die von verschlissenen Gelenken, einer verschlissenen Wirbelsäule oder anderen entzündlichen, rheumatischen Erkrankungen ausgelöst werden können, bieten manchmal ein ähnliches Bild wie ein Fibromyalgie-Syndrom. Deshalb ist es besonders wichtig, dass vor Beginn einer Therapie die Diagnose exakt geklärt ist. Nur so lassen sich medikamentöse Fehlversuche vermeiden.

Eine Überprüfung der Diagnose sollte auch dann erfolgen, wenn sich unerwarteterweise herausstellt, dass die Schmerzen sich durch Kortisonpräparate bessern. Das Krankheitsbild der Polymyalgie, dass dem Fibromyalgie-Syndrom sehr ähnlich sein kann und vorwiegend bei älteren Menschen auftritt, ist außerordentlich gut mit Kortison zu behandeln. Hingegen sollte bei einem echten Fibromyalgie-Syndrom auf die Gabe von Kortison verzichtet werden. In der Regel sind diese Medikamente vollkommen wirkungslos es ist nur mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen.

Beruhigungsmittel

Medikamente, die einen muskelentspannenden Effekt haben, so genannte Muskelrelaxantien, haben sich bisher nicht ausreichend bewährt oder wurden noch nicht ausreichend untersucht. Sie sind schwer zu beurteilen, da sie aus sehr unterschiedlichen Substanzklassen stammen. Bei einigen dieser Medikamente handelt es sich um Beruhigungsmittel, die darüber hinaus zur Abhängigkeit führen können.

Reine Schlaf- oder Beruhigungsmittel haben sich ebenfalls nicht bewährt. Auch sie können darüber hinaus zu einer Medikamentenabhängigkeit führen und sollten deshalb gemieden werden.

Da die Ursache des Fibromyalgie-Syndroms im Wesentlichen unbekannt ist, gibt es bisher kein Medikament, das die Krankheit grundsätzlich beeinflussen kann. So ist von den hier genannten Medikamenten eine Verminderung der Schmerzen zu erwarten eine vollkommene Schmerzfreiheit wird in der Regel nicht erreicht. Die meisten Patienten sind aber bereits zufrieden, wenn die Schmerzen auf ein erträgliches Maß reduziert werden können.

Antivirenmittel

In der Annahme, es könne sich beim Fibromyalgie-Syndrom um eine versteckte Viruserkrankung handeln, versuchte man eine Behandlung mit dem Antivirenmittel Valacyclovir. Es konnte aber kein Behandlungseffekt nachgewiesen werden, sodass ein Virus als Auslöser des Fibromyalgie-Syndroms eher unwahrscheinlich ist.

Neue Medikamente

Insgesamt gibt es seit der letzten Überarbeitung des Medikamentenführers Fibromyalgie fast keinen echten Fortschritt. Eine der wenigen wirklichen Neuerungen ist die Behandlung mit Pregabalin (Lyrica®). Bei diesem Medikament handelt es sich um ein Mittel gegen Epilepsie.

Antiepileptika, zum Beispiel Carbamazepin, werden schon lange in der Behandlung von chronischen Schmerzen eingesetzt. Das neue Antiepileptikum Pregabalin konnte bei einem Teil der Fibromyalgie-Patienten die Schmerzen mindern. Antiepileptika vermindern generell die Aktivität von Nervenzellen. Auf diese Weise werden auch die Nervenzellen, die für die Schmerzübertragung verantwortlich sind, gehemmt und die Schmerzen reduziert. Manche Patienten klagen dabei aber über Müdigkeit und Benommenheit. Da Pregabalin noch nicht sehr lange beim Fibromyalgie-Syndrom eingesetzt wird, kann man seine Bedeutung zurzeit noch nicht abschließend bewerten.

Duloxetin (Yentreve®), ein Medikament gegen unkontrollierten Abgang von Urin, verfügt ebenfalls über antidepressive Eigenschaften. Sein Einsatz beim Fibromyalgie-Syndrom ergab jedoch keine eindeutigen Resultate.

Mirtazapin und Venlafaxin (Trevilor®) zeigten in ersten Untersuchungen gute Resultate, jedoch war die Anordnung dieser Studien nicht sehr streng, sodass erst noch abgewartet werden muss, ob sich bei strengerer Versuchsanordnung die Ergebnisse wiederholen.

Von den Schmerzmitteln, die zur Gruppe der Opioide, also der opiumähnlichen Substanzen gehören, wurde bisher nur Tramadol untersucht. Das wirkt zwar, wird aber von vielen Patienten wegen erheblicher Nebenwirkungen (vorwiegend Benommenheit) abgelehnt und häufig nicht auf Dauer eingenommen. Gelegentlich gelingt es auch bei dieser Substanz, durch die Einnahme von Tropfen in geringer Dosierung, die Verträglichkeit zu verbessern.

Auch andere Substanzen scheitern an häufig beklagten Nebenwirkungen, sodass oft mehrere Versuche notwendig sind, bis ein wirksames und verträgliches Medikament gefunden werden kann.        

Die Autoren:

Dr. med. Jochen Lautenschläger ist , Darmstadt; Priv.-Doz. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth, Medizinische Hochschule Hannover.

Es erfolgte eine Aktualisierung und Ergänzung des Artikels im April 2017 durch Prof. Dr. Christoph Baerwald.