14.09.2015

Rheumamedikamente in Schwangerschaft und Stillzeit

Die Fortschritte in der medikamentösen Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen haben zu einer Verbesserung der Lebensqualität vieler Betroffener geführt. Daher können sich heute die meisten Frauen ihren Kinderwunsch erfüllen.

Allgemeines zu Schwangerschaft und Rheuma

Bei einigen Krankheiten, zum Beispiel dem systemischen Lupus erythematodes, sind Schübe in Schwangerschaft und Wochenbett möglich. Hingegen kommt es bei der rheumatoiden Arthritis in der Schwangerschaft meistens zu einer Verbesserung der Gelenksituation, allerdings häufig gefolgt von einer Verschlechterung der Erkrankung nach der Geburt. Patientinnen mit einer rheumatoiden Arthritis müssen daher auch familiäre Vorkehrungen treffen, dass ihnen nach der Entbindung bei der Betreuung des Neugeborenen geholfen werden kann.

In jedem Fall sollte bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten der günstigste Zeitpunkt für eine Schwangerschaft gewählt werden. Das ist der Zeitpunkt der bestmöglichen Behandlung der Erkrankung mit dem Ergebnis einer niedrigen Krankheitsaktivität. Stets ist auch eine Einschätzung der Rheumamedikamente während der Schwangerschaft und Stillzeit notwendig. Die Frage, ob diese in der Schwangerschaft beibehalten werden können oder ob sie vielleicht sogar Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden müssen, um Schäden beim Kind zu vermeiden, muss besprochen werden. Wird eine Patientin mit Rheuma unter einem Medikament schwanger, das in der Schwangerschaft und zum Befruchtungszeitpunkt nicht erlaubt ist, müssen sie und ihr Rheumatologe gemeinsam klären, was zu tun ist. Hier kann keine generelle Lösung empfohlen werden.

Schließlich ist bedeutsam, welche Rheumamedikamente erlauben, dass bei ihrer Einnahme gestillt werden kann. Zusammen mit dem Rheumatologen ist stets die Therapie der Krankheitsaktivität anzupassen. Viele Patientinnen mit Krankheitsschüben nach der Geburt verzichten auf ihre Rheumamedikamente, um dem Kind nicht zu schaden und stillen zu können. Unter bestimmten Medikamenten ist Stillen erlaubt, sodass es falsch ist, einen schweren Gelenkschub nicht zu behandeln. Im Folgenden soll eine Bewertung der häufigsten Rheumamedikamente für die Schwangerschaft und Stillzeit erfolgen. Die Ausführungen erfolgen in Anlehnung an die Empfehlungen der Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, erstellt von Klaus Krüger und Erika Gromnica-Ihle.

Wenn der „Storch“ einfach nicht kommen will

Welche Gründe kann es geben, wenn das gewünschte Kind nicht kommt? Bei einer sehr aktiven rheumatischen Erkrankung wird die Betroffene eher nicht schwanger. Aber diese Aussage gilt nicht hundertprozentig und man sollte sich keinesfalls darauf verlassen. Während eines Rheumaschubs haben viele Kranke keine Lust auf Sex. Schmerzen, Müdigkeit, Unbeweglichkeit, vielleicht sogar eine depressive Verstimmung vermindern das sexuelle Bedürfnis. Die Rheumamedikamente selbst haben keinen Einfluss auf die Libido (Geschlechtstrieb) oder das Lustempfinden.

Beeinflussen Medikamente die Fruchtbarkeit?

Haben Rheumamittel einen Einfluss auf die Fähigkeit von Mann und Frau, Nachkommen hervorzubringen? Die Fruchtbarkeit der Frau wird zum Beispiel durch Methotrexat (Lantarel®, Metex® u. a.), Leflunomid (Arava® u. a.) oder Sulfasalazin (Azulfidine® u. a.) nicht beeinflusst. Kortisonfreie Rheumamittel, also die sogenannten NSAR, können allerdings den Eisprung bei der Frau verhindern. Bei einer selten notwendigen Dauertherapie mit diesen Medikamenten ist das zu berücksichtigen und um die Tage des Eisprungs ist dann eine Medikamentenpause einzulegen.

Von Cyclophosphamid (Endoxan®, Cyclostin ® u. a.) ist bekannt, dass es in Abhängigkeit von der Dosis zum Ausbleiben der Regelblutung führen kann und damit auch zur Unfruchtbarkeit der Frau. Die Ärzte können dieser Situation mit Gabe einer hormonähnlichen Substanz während der Cyclophosphamid-Therapie vorbeugen. Die Fruchtbarkeit des Mannes kann ebenso durch Cyclophosphamid beeinträchtigt sein. Sulfasalazin kann zur verringerten Samenfädenbildung führen. Nach Absetzen des Medikaments wird der betroffene Mann jedoch wieder voll zeugungsfähig. Selten kann auch Methotrexat die Fruchtbarkeit des Mannes reduzieren. Hohe Dosen von Kortison (mehr als 30 Milligramm Prednisolon pro Tag) über mehr als vier Wochen können Samen fäden ebenfalls schädigen. Auch diese Situation normalisiert sich nach Absetzen des Medikaments wieder.

Besonderheiten gilt es auch in bestimmten Medikamentengruppen zu berücksichtigen.

Kortisonfreie Rheumamittel (NSAR)

NSAR (zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen) sind ab der 30. Schwangerschaftswoche verboten, da sie ab diesem Zeitpunkt Einfluss auf Herz und Lunge beim Kind im Mutterleib haben können. Das Fruchtwasser kann sich vermindern. Eine Wehenhemmung und damit eine Geburtsverlängerung können auftreten und es kann zu stärkeren Blutungen unter der Geburt kommen. Auch das Neugeborene kann eine verstärkte Blutungsneigung zeigen. Auch der regelmäßige Gebrauch von Azetylsalizylsäure (mehr als 100 Milligramm pro Tag) ist in der Schwangerschaft verboten. Azetylsalizylsäure ist mit weniger oder genau 100 Milligramm pro Tag bei bestimmten Diagnosen (Antiphospholipid-Syndrom) in der Schwangerschaft erlaubt.

Die Weiterentwicklungen der NSAR, die sogenannten Coxibe wie Celecoxib (Celebrex ®) und Etoricoxib (Arcoxia®), sind in der Schwangerschaft grundsätzlich verboten. Trotz des häufigen Einsatzes von traditionellen NSAR während der Schwangerschaft ist die Studienlage noch immer unsicher. Diese Medikamente sind daher nur so kurz wie möglich und so niedrig wie möglich dosiert und eben nur bis zur 30. Schwangerschaftswoche erlaubt. Ihr Einsatz erfordert eine strenge Abwägung. NSAR mit kurzer Wirkdauer sind zu bevorzugen, zum Beispiel Diclofenac oder Ibuprofen. Unter Naproxen sind Kiefer-Gaumen-Spalten beim Neugeborenen beobachtet worden, das Präparat ist daher während der gesamten Schwangerschaft nicht anzuwenden. Das Stillen ist unter traditionellen NSAR erlaubt. Bei Ausbleiben einer erwünschten Schwangerschaft unter NSAR ist ein Stopp der Gabe empfehlenswert.

Kortison

Bei allen Betrachtungen über Kortison in der Schwangerschaft muss grundsätzlich bedacht werden, welches Präparat angewendet wird. Prednisolon wird beim Übergang vom Mutterleib auf das sich entwickelnde Kind durch einen Wirkstoff des Mutterkuchens teilweise inaktiviert. Nur zehn Prozent der mütterlichen Prednisolon-Dosis erreichen die sogenannte Frucht. Hingegen erfolgt diese Wirkabschwächung beim Dexamethason und Betamethason nicht.

Wenn man also in der Schwangerschaft die Mutter behandeln will, muss zum Schutz der Frucht Prednisolon genommen werden. Soll die Frucht selbst aus bestimmten Gründen behandelt werden, ist Beta- oder Dexamethason zu verwenden. Kortison ist in der Schwangerschaft lokal (als Spritze in das entzündete Gelenk) und systemisch (Tabletten oder als Spritze in die Vene) Mittel der ersten Wahl. Prednisolon-Äquivalent-Dosen bis zehn Milligramm pro Tag erscheinen in der Schwangerschaft sicher. Kurzzeitig sind bei dringender Notwendigkeit auch höhere Dosierungen möglich, wobei dann jedoch Komplikationen (Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Schwangerschaftsvergiftung/ EPH-Gestosen, geringeres Geburtsgewicht des Neugeborenen, Frühgeburten und Infektionen bei der Mutter) möglich sind.

Bei Kortisongaben im ersten Schwangerschaftsdrittel über 15 Milligramm Prednisolon pro Tag besteht die geringe Gefahr der Entwicklung einer Gaumenspalte beim Kind. Bei Langzeitanwendung von Kortison in der Schwangerschaft ist zur Osteoporosevorsorge die Gabe von Kalzium und Vitamin D notwendig.

Unter einer Kortisontherapie kann ein reifes Neugeborenes gestillt werden, da nur ein sehr kleiner Teil des Medikaments in die Muttermilch übertritt. Bei einer Tagesdosis von mehr als 20 Milligramm Prednisolon sollte nicht früher als vier Stunden nach Prednisoloneinnahme gestillt werden.

Hydroxychloroquin

Wenn die Notwendigkeit einer Hydroxychloroquingabe (Quensyl®) besteht, zum Beispiel beim systemischen Lupus erythematodes, sollte es in der Schwangerschaft nicht abgesetzt werden. In Deutschland ist dieses Präparat während der Schwangerschaft nur zur Vorbeugung einer Malaria erlaubt, eine entsprechende Aufklärung der Mutter über die unterschiedliche Situation in verschiedenen europäischen Ländern ist daher notwendig. Stillen unter Hydroxychloroquin ist in vielen Ländern erlaubt, in Deutschland ist das Präparat während der Stillperiode nicht zugelassen. Auch hier ist das Vorgehen gemeinsam zwischen der werdenden Mutter und ihrem Rheumatologen zu klären. 

Sulfasalazin

Sulfasalazin in der Schwangerschaft verursacht keine Schäden. Es ist aber in dieser Zeit unbedingt eine zusätzliche Folsäuregabe bei der Mutter notwendig, auch dann, wenn der Kindsvater das Sulfasalazin eingenommen hat. Es sind sonst Missbildungen bei der Frucht möglich. Männer sollten Sulfasalazin drei Monate vor geplanter Zeugung absetzen. Das Stillen ist erlaubt.

Azathioprin

Azathioprin verursacht im Tierversuch Knochen- und Organfehlbildungen. Zahlreiche nierentransplantierte Patientinnen und viele Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen haben Azathioprin in der Schwangerschaft erhalten. Dabei sind nicht vermehrt Fehlbildungen beim Kind aufgetreten. Der Mutterkuchen bildet einen guten Schutzwall gegen viele Abbauprodukte des Azathioprins. Leider aber nicht gegen alle Abbauprodukte. Eine Beeinflussung des Knochenmarks des Neugeborenen als Blutbildungsort ist durch Azathioprin daher nicht ausgeschlossen. In Deutschland ist Azathioprin in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Eine Entscheidung für dieses Medikament im Falle einer aktiven Lupus-Niere bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes muss zwischen der schwangeren Frau und ihrem Rheumatologen getroffen werden. Stillen unter Azathioprin ist nicht erlaubt.

Ciclosporin

Ciclosporin (Sandimmun®, Optoral® und andere) kann in niedrigster wirksamer Dosis in der Schwangerschaft verabfolgt werden. Kontrollen von Blutdruck und Nierenfunktion sind dabei besonders wichtig.Stillen unter Cyclosporin ist nicht erlaubt.

Methotrexat (MTX)

MTX hat keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit der Frau. In der Schwangerschaft ist es verboten und darf geschlechtsreifen Frauen nur bei Schwangerschaftsschutz verordnet werden. Unter MTX besteht sowohl eine erhöhte Rate von Fehlbildungen beim Neugeborenen als auch eine erhöhte Fehlgeburtenrate. Auch Männer, die MTX erhalten, dürfen in dieser Zeit keine Kinder zeugen. MTX sollte mindestens sechs Monate vor einer geplanten Zeugung abgesetzt werden. Das gilt für Männer und Frauen. Nach Absetzen des MTX ist bis zum Ende der Schwangerschaft eine Folsäuregabe notwendig. Vom Stillen unter MTX ist abzuraten.

Leflunomid

Im Tierversuch sind bei Leflunomidgabe in der Schwangerschaft Fehlbildungen beobachtet worden. Leflunomid ist daher in der Schwangerschaft verboten. Erhalten potenzielle Mütter und Väter Leflunomid, ist ein sicherer Empfängnisschutz notwendig. Wird Leflunomid vor einer geplanten Schwangerschaft ausgewaschen, ist keine Häufung von Fehlbildungen bei den Kindern beobachtet worden. Da Leflunomid und seine Abbauprodukte lange im Körper verbleiben, ist vor geplanter Zeugung eine Wartezeit von zwei Jahren nach Absetzen des Präparats notwendig. Diese Zeit kann durch ein „Auswaschverfahren“, das der behandelnde Rheumatologe einleiten wird, verkürzt werden. Stillen unter Leflunomid ist nicht erlaubt.

Cyclophosphamid

Eine Cyclophosphamidgabe bei Männern und Frauen zum Befruchtungszeitpunkt kann zu Fehlbildungen beim Neugeborenen führen. In jedem Fall ist bei der Anwendung von Cyclophosphamid im zeugungsfähigen oder gebärfähigen Alter ein sicherer Empfängnisschutz notwendig. Dosis- und altersabhängig kann es bei Frauen zum Ausbleiben der Regelblutung und damit zur Unfruchtbarkeit kommen. Beim Mann kann eine Schädigung der Samenfäden auftreten. Bei Cyclophosphamidtherapie sind daher Maßnahmen zum Erhalt der Fruchtbarkeit einzuleiten. Drei bis sechs Monate vor geplanter Zeugung/Schwangerschaft ist Cyclophosphamid abzusetzen. Das gilt für Männer und Frauen. Im ersten Schwangerschaftsdrittel ist Cyclophosphamid absolut verboten, danach ist es nur im sehr schweren „Rheumaschub“ mit Organschädigung erlaubt. Stillen unter Cyclophosphamidbehandlung ist verboten.

Mycophenolat-Mofetil

Mycophenolat-Mofetil (Cellcept®) verursacht eine erhöhte Missbildungs- und Fehlgeburtenrate. Es ist in der Schwangerschaft nicht erlaubt. Die Therapie muss sechs Wochen vor geplanter Befruchtung abgesetzt werden. Auch das Stillen unter Mycophenolat-Mofetil ist nicht erlaubt.

Biologika

Aus der Gruppe der Biologika liegen bisher nur für die drei TNF-alpha-hemmenden Substanzen Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) und Adalimumab (Humira®) in geringem Umfang Erfahrungen bei der Anwendung in der Schwangerschaft vor. In einigen Fallserien mit den genannten Substanzen, so auch im Deutschen Biologika-Register, ist keine erhöhte Rate von Missbildungen beim Neugeborenen beschrieben worden. Bei einer Auswertung der Datenbank der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA sind zwei Fälle von komplexen Missbildungen unter diesen Substanzen, die schon länger im Einsatz sind, beobachtet worden. In der Ärzteschaft herrscht noch Unklarheit über die Bedeutung dieses Befunds.

Im englischen Biologika-Register ist eine erhöhte Fehlgeburtenrate bei ihrer Anwendung vor der Befruchtung und während der Schwangerschaft beschrieben worden. Bei den später entwickelten TNF-alphahemmenden Substanzen Certolizumab Pegol (Cimzia®) und Golimumab (Simponi®) sind wie auch bei den weiteren Biologika Rituximab (MabThera®) und Tocilizumab (RoACTEMRA®) keine ausreichenden Daten verfügbar. Sie sind in der Schwangerschaft nicht erlaubt.

Ein Absetzen aller Biologika vor einer geplanten Schwangerschaft ist erforderlich. Der Zeitraum richtet sich nach der Abbaurate des Medikaments im menschlichen Körper (siehe Tabelle). Bei aktiven rheumatischen Erkrankungen kann es durch das Absetzen der Biologika zu schweren Aktivierungen der rheumatischen Grunderkrankung kommen. Unabhängig davon, dass die Gruppe der Biologika aufgrund der nicht ausreichenden Erfahrungen bisher in der Schwangerschaft nicht angewandt werden sollte, kann es dazu kommen, dass in Einzelfällen hoher Krankheitsaktivität Arzt und Patientin sich bei sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zu ihrem Einsatz entschließen. Stillen unter Biologika- Gabe ist nicht erlaubt.

Der Artikel erschien in der Mitgliederzeitschrift mobil Ausgabe 3/2012. Die Autorin Prof. Erika Gromnica-Ihle lebt und arbeitet als Rheumatologin in Berlin. Sie ist Präsidentin des Bundesverbands der Deutschen Rheuma-Liga.