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Wie entstehen Rheumaknoten?

Viele Betroffene mit schwererem Krankheitsverlauf einer rheumatoiden Arthritis kennen das: am Unterarm oder an den Fingergelenken entstehen kleine Veränderungen des Bindegewebes, Rheumaknoten genannt. mobil präsentiert neue Forschungserkenntnisse zu diesen Strukturen.

Rheumaknoten sind kleine harte Knötchen unter der Haut, die bei 20 bis 40 Prozent der Betroffenen mit rheumatoider Arthritis auftreten. Man nennt diese Erscheinungen auch Entzündungsknoten oder Granulom. Die Knoten bestehen aus Abwehrzellen des Immunsystems. Diese Zellen ordnen sich auf  eine spezielle Art und Weise an. In Granulomen findet man vor allem Fresszellen des Immunsystems,  die sogenannten Makrophagen (aus dem Griechischen: makros = groß, phagein = essen).  Makrophagen fressen fremdes Material, Bakterien oder abgestorbene Zellen. Diese Immunzellen verändern sich in Granulomen: Normalerweise haben Körperzellen einen Zellkern. Makrophagen  können aber viele Zellkerne enthalten. Sie heißen dann Riesenzellen. Eine andere Veränderung der Makrophagen kann ihnen die Eigenschaften verleihen, die normalerweise nur Zellen an der Grenzfläche zur Umwelt haben. Solche Grenzflächen heißen Epithele. Große, epithelähnliche Makrophagen nennt man daher auch epithelioide Makrophagen oder Histiozyten. Wenn die Pathologen unter dem Mikroskop entweder mehrkernige Riesenzellen oder ein Bällchen aus epithelioiden Makrophagen finden, sprechen sie von Granulombildung.

Granulome treten nicht nur bei rheumatoider Arthritis auf. Eine Reihe von immunologischen Erkrankungen  ist durch ihre Bildung gekennzeichnet. Betroffen sind Millionen Menschen weltweit. Diese Erkrankungen, die dazu führen, nennt man granulomatöse Erkrankungen. Dazu zählen unter anderem Entzündungen der Lungen (zum Beispiel bei Sarkoidose), des Darms wie bei Morbus Crohn oder der Blutgefäße. Ein Beispiel für Letzteres ist die Granumalotose mit Polyangiitis. Granulome können sich als Reaktion auf dauerhafte infektiöse oder entzündliche Reize entwickeln, die der Organismus nicht abstellen kann. Granulomatöse Erkrankungen, bei denen keine Infektion die Ursache ist, behandelt man häufig mit Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken. Doch dadurch steigt auch das Risiko von Infektionen.

Rheumaknoten können auch die inneren Organe betreffen, etwa die Lunge. Rheumaknoten in den Lungen verursachen meistens keine Beschwerden. Findet man sie im Röntgenbild, muss der Arzt vor allem  ndere Ursachen für einen sogenannten Rundherd ausschließen, wie eine alte abgekapselte Lungentuberkulose oder Krebs. Rheumaknoten sind meist unempfindlich gegenüber Druck oder Berührungen. Sie treten bevorzugt an Stellen auf, die einer mechanischen Belastung ausgesetzt sind, etwa auf der Streckseite des Ellenbogens. In seltenen Fällen kann die Haut über den Rheumaknoten geschädigt werden und ein Geschwür entsteht, oder es kommt zu einer Infektion durch Bakterien.

Rheumaknoten bilden sich vor allem bei Patienten mit längerer Erkrankungsdauer und schwerem Krankheitsverlauf. Heutzutage sieht man weniger Patienten mit Rheumaknoten in der Klinik, da Betroffene in der Regel früher eine wirksame Therapie erhalten. Außerdem treten Rheuma knoten besonders häufig bei Patienten mit einem positiven Rheumafaktor oder mit spezifischen Rheuma antikörpern (Anti-CCP-Antikörpern) im Serum auf. Betroffene, bei denen sich im Röntgenbild starke Gelenkschäden zeigen, haben ebenfalls häufiger Rheumaknoten.

Die Entwicklung von Rheumaknoten ist eng an den Krankheitsverlauf gekoppelt. Deshalb ist die erste und wichtigste Behandlungsmaßnahme, die rheumatoide Arthritis gut zu behandeln. In manchen Fällen kann es helfen, ein Kortisonpräparat in die betroffene Stelle zu spritzen. Sollte der Rheumaknoten sehr groß sein, ein Geschwür verursachen oder zum Beispiel ein Gelenk in seiner Funktion beeinträchtigen, kann man den Knoten auch operativ entfernen.

Da Riesenzellen ein charakteristischer Bestandteil von Granulomen sind, ist die Entschlüsselung des Mechanismus der Riesenzellbildung für Forscher von zentraler Bedeutung. Bislang vermutete man, dass vielkernige Makrophagen durch Verschmelzung mehrerer Zellen entstehen. Eine gänzlich andere Erklärung hat unsere Arbeitsgruppe in der Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie am Freiburger Universitätsklinikum, an der Charité Universitätsmedizin Berlin und am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin, ein Leibniz-Institut gefunden: Wir haben nachgewiesen, dass sich Riesenzellen durch eine fehlerhafte Zellteilung von Makrophagen bilden. Zunächst verdoppeln sich Erbgut und Zellgröße wie bei einer regulären Zellteilung. Im Anschluss an diese Verdopplung teilt sich die Zelle nicht. Die Entwicklung solcher Riesenzellen ist die Antwort des Körpers auf Erbgutschäden. Die Studie erschien 2016 in der renommierten Fachzeitschrift „Cell“. Daran beteiligt waren auch Forscher der Universitätsmedizin Mainz, des Max-Planck-Instituts für Immunbiologie und Epigenetik in Freiburg im Breisgau, der Universität Würzburg, der Nationalen und Kapodistrias-Universität Athen und der Universität Kopenhagen.

Das neue Wissen kann dabei helfen, ganz neue Therapieansätze für granulomatöse Erkrankungen zu entwickeln. Die Erkenntnisse helfen auch dabei, den Entstehungsmechanismus der rheumatoiden Arthritis besser zu verstehen. Denn nicht nur Rheumaknoten sind eine Art von Granulom. Es gibt noch mehr mehrkernige Fresszellen, die für rheumatische Erkrankungen eine Rolle spielen, zum Beispiel Osteoklasten. Dabei handelt es sich um die Zellen des Immunsystems, die Knochen abbauen. Bei rheumatoider Arthritis sind diese knochenabbauenden Osteoklasten schuld an der Zerstörung der Gelenkknochen. Es wird spannend sein, zu untersuchen, ob Erbgutschäden auch für die Fehlfunktion der Osteoklasten bei rheumatoider Arthritis verantwortlich sind. Denn es gibt bereits wirksame Medikamente, die den Signalweg blockieren können, wenn Erbgutschäden zu einer Riesenzellbildung führen. Wir untersuchen daher, ob solche Medikamente die Bildung von Granulomen und die Knochenzerstörung am entzündeten Gelenk eindämmen können. Solche Studien könnten den Weg für neue Behandlungsstrategien bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen bereiten.

Autorin

DR. ANTIGONI TRIANTAFYLLOPOULOU
ist Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Forschungsgruppenleiterin an der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie an der Charité und am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum.