Die Hand ist ein extrem wichtiges Körperteil, das sowohl unser Erleben, aber auch unsere Teilhabe am Leben beeinflusst. In der deutschen Sprache ist das Wort „begreifen“ nicht zufällig ein Synonym für „verstehen“. Leider kann eine rheumatische Grunderkrankung zu strukturellen Veränderungen der Hand führen.
Rheumagewebe greift Sehnen und die Gelenkinnenhaut und damit die Knochen an. Rheumagewebe ist aggressiv und kann sowohl Knorpel- als auch Knochen- und Sehnengewebe zerstören. Die medikamentöse Therapie der Rheumaerkrankung hat zum Ziel, diese Zerstörung möglichst zu verhindern. Es gelingt in den meisten Fällen, aber nicht zu 100 Prozent. Sind Strukturen wie Sehnen oder Knochen zerstört, kommt es zu regelmäßig auftretenden Schmerzen oder zu einer dauerhaften Funktionseinschränkung.
Konservativ und operativ
Handchirurginnen und Handchirurgen haben sich der Behandlung der Hand verschrieben – nicht nur der operativen, sondern auch der nicht operativen. Sie verstehen die verschiedenen Strukturen, ihr Zusammenspiel und haben sowohl konservative als auch operative Behandlungsmöglichkeiten. Wenn die Hand strukturell erkrankt ist und die Beeinträchtigungen zu einer Minderung der Lebensqualität führen, ist das Ziel, die Funktion der Hand wiederherzustellen und die Lebensqualität zu verbessern. Die spezialisierte Handchirurgie hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Zur chirurgischen Therapie eines Rheumapatienten sollte in der Regel ein Handchirurg ausgewählt werden, der eine besondere Erfahrung bei der Behandlung von Rheumapatienten hat.
Die Bedürfnisse der Rheumapatienten und die Dynamik der Erkrankung haben Besonderheiten im Vergleich zu den herkömmlichen Handpatienten. Zunächst versucht man mit einer konservativen Therapie die Beschwerden zu lindern, zum Beispiel mit Infiltrationen, Ergotherapie, Schienenbehandlung oder Hilfsmitteln. Führen die nicht operativen Maßnahmen nicht zum Erfolg, kann – je nach individueller Situation – eine operative Therapie eine Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung bedeuten.
Jede Therapie wird beim Rheumapatienten individuell an die persönlichen Wünsche und Bedürfnisse angepasst. Wichtig ist, zu verstehen, dass nicht Röntgenbilder allein den Therapieplan bestimmen, sondern die Beschwerden des Patienten. Aufgabe des Handchirurgen ist es, den Patienten über die Möglichkeiten zu informieren. Die Entscheidung zur Operation trifft nur der Patient. Grundsätzlich hat die operative Therapie die folgenden Ziele:
- Schmerzen dauerhaft zu lindern,
- zerstörte Strukturen zu reparieren,
- weiterer Zerstörung und einem zunehmendem Funktionsverlust vorzubeugen.
Zerstörtes Knorpelgewebe oder zerstörtes Knochengewebe führt häufig dazu, dass in Gelenken der Knochen auf Knochen reibt und Knochenkanten entstehen. Die Ergebnisse sind:
- Schmerzen,
- Zerstörung von angrenzenden Strukturen, zum Beispiel Sehnen,
- Fehlstellungen,
- Funktionsverlust.
Entzündete Strukturen
Rheuma kann zu einer Entzündung und Verdickung des Sehnenscheidengewebes oder der Gelenkinnenhaut führen. Beispiele dafür sind die chronische, rheumatisch bedingte Sehnenscheidenentzündung (Tenosynovitis) oder die chronische, rheumatisch bedingte Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialitis). In der Regel können Rheumamedikamente oder lokale Infiltrationen diese Veränderung wieder rückgängig machen.
Selten spricht die rheumatische Sehnenscheidenentzündung nicht ausreichend auf die Medikation an. Dann kann das entzündete Gewebe die Sehne direkt zerstören oder durch eine länger bestehende Schwellung die angrenzenden Strukturen wie Bänder und Kapseln so ausdehnen, dass sie ihre stabilisierende Funktion verlieren. Um solchen Spätfolgen vorzubeugen, empfiehlt man bei einer Sehnenscheidenentzündung, die trotz adäquater Therapie mehr als sechs Monate besteht, diese operativ zu entfernen. Im Einzelfall kann man von dieser Zeitvorgabe natürlich abweichen. Sinnvoll ist eine Absprache zwischen Rheumatologen und Handchirurgen.
Zerstörte Gelenke
Wenn der Gelenkknorpel durch die Rheumaerkrankung zerstört ist, reiben innerhalb von Gelenken Knochen auf Knochen. Folglich sind die Beweglichkeit und Stellung des Gelenkes verändert und es kommt zu Schmerzen. Es gibt grundsätzlich zwei Möglichkeiten, dieses Aufeinanderreiben zu unterbinden. Entweder sorgt eine Operation dafür, dass die gegenüberliegenden Knochen miteinander verwachsen. Hier spricht man von einer Versteifung oder Arthrodese. Alternativ kann man operativ etwas zwischen die Knochen bringen, damit sie nicht mehr aneinanderreiben. Künstliche Gelenke ermöglichen dieses.
Sehnenruptur
Kommt es tatsächlich zu einem Reißen der Sehnen, kann der Handchirurg diese wieder nähen und damit die Funktion des Fingers wiederherstellen. Manchmal ist es nötig, dazu auch Sehnengewebe von benachbarten Fingern oder Sehnen von anderen Stellen am Körper zu Hilfe zu nehmen. Erfreulicherweise kennt der Handchirurg Sehnen, die als Ersatzteil verwendet werden können, ohne dass sie an anderer Stelle fehlen. Caput-ulnae-Syndrom Ein Caput-ulnae-Syndrom ist häufig verantwortlich für Sehnenrupturen und ein Beispiel für eine vorbeugende Operation.
Aufgrund der Verschiebung der Handwurzelknochen kann es sein, dass der Ellenkopf sich scheinbar weiter zum Handrücken schiebt. Es entsteht so eine Knochenkante. Wenn die Strecksehnen am Handrücken regelmäßig über diese Knochenkante reiben, können sie reißen.
In der Regel beginnt das mit der Strecksehne des Kleinfingers und setzt sich dann mit den anderen Sehnen fort. Dies ist ein ähnlicher Mechanismus, wie wenn ein Seil immer und immer wieder an einer scharfen Felskante vorbeigezogen wird: Irgendwann reißt das Seil. Sieht man diese Verschiebung der Handwurzelknochen und die Knochenkante beim Röntgen und reagieren die Sehnen vielleicht schon durch eine Schwellung, kann man vorsorglich operieren. Der Eingriff besteht darin, die Knochenkante zu glätten und zwischen Sehnen und Knochen ein festes, lokales Gewebe zu legen (ein Teil des Retinaculums extensorum), das verhindert, dass die Sehnen an den Knochen scheuern. Sind sie gerissen, kann eine Handchirurgin oder ein Handchirurg sie nähen und damit die Funktion der Hand wiederherstellen: Die Finger können wieder gestreckt werden.
Wann ist der richtige Zeitpunkt?
Wenn zerstörtes Gewebe an der Hand zu Schmerzen und zu einer Funktionseinschränkung führt, sollten Betroffene das Gespräch mit einer Handchirurgin oder einem Handchirurgen suchen. Ein erstes Gespräch dient in der Regel nur zur Information! Nicht nur vollständig veränderte Hände können oder sollten operiert werden. Auch kleine Veränderungen oder einzelne Gelenke, die regelmäßig Schmerzen bereiten, können operiert werden.
Eine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme kann schaden. Schmerzmittel haben Effekte am gesamten Körper und können Nebenwirkungen haben. Ein chirurgischer Eingriff bezieht sich nur auf einen streng lokalisierten Ort. Wenn eine chirurgische Therapie dazu beiträgt, dass die Patientin oder der Patient auf Schmerzmittel verzichten kann, nutzt das dem gesamten Körper. Und nur keine Bange: In der Regel lässt sich der Operationstermin an die persönliche Lebensplanung anpassen.
Wie erfolgt die Betäubung?
Die meisten Operationen sind mit einer Regionalanästhesie möglich, das heißt, nur der Arm wird betäubt. Eine Sedierung (Schlafspritze, wie zum Beispiel bei einer Darmspiegelung) ist während der Operation häufig zusätzlich möglich. Das Narkoseverfahren wird mit dem behandelnden Anästhesisten besprochen, der mit dem Patienten abhängig vom persönlichen Risikoprofil das Narkoseverfahren wählt. Patienten dürfen auch Wünsche äußern.
Was passiert mit der Basistherapie?
Für die Operation muss in den allermeisten Fällen bei handchirurgischen Eingriffen die Rheumamedikation nicht pausieren. Bei handchirurgischen Eingriffen werden in der Regel weniger Keime eingeschwemmt als beim täglichen Zähneputzen, da die Hand sowohl im Alltag regelmäßig gewaschen und gepflegt wird, als auch vor einer Operation sehr gut desinfiziert werden kann.
Im Gegenteil, ein Absetzen der Rheumamedikation verändert die Immunlage häufig auch für den Eingriff ungünstig. Für eine Wundheilungsstörung sind eine hohe Krankheitsaktivität und Begleiterkrankungen eher verantwortlich als eine gut eingestellte Rheumamedikation. Es besteht in der Regel auch unter Medikation kein erhöhtes Infektionsrisiko.
Wie geht es anschließend weiter?
Viele Patientinnen und Patienten haben Angst, nach einer Operation hilflos und abhängig zu sein. Das gilt vor allem, wenn der Eingriff die Hände betrifft, die möglicherweise für lange Zeit danach beeinträchtigt sein können. Es ist richtig, dass nach einer Operation eine Schonung der operierten Struktur erforderlich ist, damit die Heilung ungestört ablaufen kann. Unterschiedliche Strukturen brauchen dafür unterschiedlich lang: Die Haut benötigt nur zwei Wochen zur Heilung, Weichteile vier Wochen. Knochen heilen erst nach sechs Wochen.
Sehnengewebe braucht am längsten: Erst nach zwölf Wochen ist es wieder belastbar zusammengewachsen. Natürlich sind die angegebenen Zeiten nur eine grobe Richtschnur und können im Einzelfall variieren. Ein wichtiges handchirurgisches Prinzip ist, die Bewegung so früh wie möglich wieder zu ermöglichen. Auch vor einer Vollbelastung sind Bewegung und eine Teilbelastung häufig schon erlaubt. Alle nicht betroffenen/ nicht operierten Strukturen werden frei gelassen.
Interdisziplinärer Ansatz
Bei jeder handchirurgischen Therapie ist die Zusammenarbeit und die enge Absprache zwischen allen Akteuren wichtig, also zwischen Patientin/ Patient, Angehörigen, Ergotherapeutin/Ergotherapeut, Rheumatologin/Rheumatologen sowie Handchirurgin/Handchirurg. Dann kann eine möglichst komplikationslose Therapie und möglichst kurze Behandlungszeit erreicht werden.
Fazit
Eine rheumatische Grunderkrankung kann trotz angemessener Basistherapie zu einem Funktionsverlust und chronischen Schmerzen an der Hand führen. Der Handchirurg ist der Handexperte, der konservative und chirurgische Therapien anwendet. Eine spezialisierte Handchirurgie kann segensreich für die Handfunktion und damit für die Lebensqualität des Rheumapatienten sein. Ein interdisziplinäres Therapiekonzept ist unabdingbar.
Autorin: Dr. Sandra Vossen ist Chefärztin Handchirurgie in der orthopädisch-rheumatologischen Fachklinik 360 Grad in Ratingen.
Dieser Text erschien zuerst in der Mitgliederzeitschrift "mobil", Ausgabe 4-2023. Sechs Mal im Jahr erhalten nur Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga die Zeitschrift (jetzt Mitglied werden).