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Heilmittel: Therapie auf Rezept

Welche Möglichkeiten haben Sie, wenn es um die Verordnung von Heilmitteln geht? Wir klären auf.

Was versteht man unter Heilmitteln?

Bei Heilmitteln handelt es sich um nicht ärztliche medizinische Dienstleistungen, die dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Hierzu gehören Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Welche Heilmittel bei welchen Erkrankungen sinnvoll sind, ist in der Heilmittelrichtlinie festgelegt. Für diese Therapien stellt der behandelnde Arzt eine Verordnung aus.

Wie verordnet ein Arzt Heilmittel?

Grundsätzlich gilt: Es gibt einen Verordnungsfall und eine orientierende Behandlungsmenge, die im Heilmittelkatalog festgeschrieben ist. Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen aufgrund derselben Diagnose in einer bestimmten Diagnosegruppe. Und: Der Verordnungsfall bezieht sich immer auf den Arzt, der das Rezept ausstellt. In der Regel endet ein Verordnungsfall nach sechs Monate – es sei denn, in der Zeit wird eine weitere Verordnung aufgrund derselben Erkrankung notwendig. Im Heilmittekatalog ist die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung festgelegt (zum Beispiel 6 oder 10 Einheiten). Die orientierende Behandlungsmenge definiert die Gesamtverordnungsmenge. Diese kann jedoch – bei medizinischem Bedarf – auch überschritten werden. Eine Genehmigung durch die Krankenkasse ist nicht notwendig. Der Arzt muss jedoch in der Patientenakte die medizinischen Gründe dokumentieren.

Was passiert, wenn ich weiterhin zum Beispiel Physiotherapie benötige?

Bei bestimmten Erkrankungen ist eine langfristige Verordnung von Heilmitteln nach der Heilmittel-Richtlinie möglich. Diese Erkrankungen sind in der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelistet. Auf dieser Liste finden sich zum Beispiel das Felty Syndrom, Arthritis mutilans, systemischer Lupus erythematodes, Progressive systemische Sklerose oder Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew). Die Genehmigung kann unbefristet für mehrere Jahre gelten, mindestens jedoch für ein Jahr. Ärzte müssen keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen befürchten.

Daneben gibt es die sogenannte „Diagnoseliste der besonderen Versorgungsbedarfe unter Berücksichtigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“. Hier sind Diagnosen wie die rheumatoide ArthritisArthritis psoriatica und Arthritiden sowie Juvenile Arthritis gelistet.

Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Kein Arzt muss befürchten, von der Krankenkasse wegen zu vieler Verordnungen in Regress genommen zu werden.

Wie finde ich die Heilmittel-Richtlinie und ihre Anlagen?

Die Heilmittel-Richtlinie, die Anlage 2 und den Heilmittekatalog finden Sie auf den Seiten des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Diagnoseliste mit den besonderen Verordnungsbedarfen findet sich auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

 

Weitere Informationen

Mehr Tipps und Informationen zu Ihren Rechten fasst eine Broschüre der Deutschen Rheuma-Liga zusammen: „Ihre Rechte im Sozialsystem“ (Leseprobe zum Download). Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga erhalten die Broschüre bei ihrem Landes- oder Mitgliedsverband.

Text: Julia Bidder, Fachliche Beratung: Rechtsanwältin Meike Schoeler; Sabine Eis, Referentin Gesundheits- und Sozialpolitik bei der Deutschen Rheuma-Liga

Stand: Juli 2021

Die Heilmittel-Richtlinie regelt die Verordnungsmöglichkeit von Maßnahmen der Physio- und Ergotherapie sowie der Logopädie (Sprachtherapie). Heilmittel müssen immer vom Arzt verordnet werden.

Die Heilmittel-Richtlinie unterscheidet grundsätzlich zwischen Verordnungen innerhalb des Regelfalls und außerhalb des Regelfalls. Verordnungen innerhalb des Regelfalls erfolgen auf der Grundlage des § 7 der Richtlinie. Für die Erstverordnung legt der so genannte Heilmittelkatalog die Menge fest. Je nach Gesamtverordnungsmenge kann der Arzt eine Folgeverordnung ausstellen. Lässt sich die Behandlung nicht erfolgreich abschließen, so sind weitere Verordnungen möglich. Diese erfolgen dann außerhalb des Regelfalls. Grundlage für Verordnungen außerhalb des Regelfalls/längerfristige Verordnungen ist § 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie. Die Verordnung erfolgt durch den behandelnden Arzt, muss begründet und der Krankenkasse in der Regel zur Genehmigung vorgelegt werden.

Zusätzlich zu der bereits bestehenden Möglichkeit der Verordnung nach § 8 Abs. 4 wurde 2011 die so genannte langfristige Genehmigung nach § 8 Abs. 5 in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen. Menschen mit besonders schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen können eine langfristige Genehmigung für eine fortlaufende Heilmitteltherapie zu erhalten, wenn ein andauernder Behandlungsbedarf mit Heilmitteln zu erwarten ist (§ 8 Abs. 5). Die langfristige Genehmigung gilt für mindestens ein Jahr. Welche Erkrankungen dafür in Frage kommen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in der Heilmittel-Richtlinie, Anlage 2 festgelegt. Bei der Krankenkasse muss die besondere Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung und chronischen Erkrankung anerkannt/festgestellt werden (so genannte Statuserhebung). Dies geschieht per Antrag.

Andere Diagnosen finden sich auf der Diagnoseliste „der besonderen Versorgungsbedarfe unter Berücksichtigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“. Diese Liste wurde eingeführt, damit Ärzte Heilmittel auch ohne Angst vor Regressforderungen verordnen können. Dies bedeutet, dass die Kosten für diese Verordnungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Arztes herausgerechnet werden. Bei einigen Krankenkassen besteht hier ein Genehmigungsvorbehalt, bei anderen nicht. Hier lohnt eine Nachfrage bei der eigenen Krankenkassen.

Hinweis: Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss wird zurzeit grundlegend überarbeitet (Stand: Mai 2019).

Zur Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung

Eine Übersicht über die Höhe der Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel sowie bei stationären Aufenthalten (meist 10 Euro pro Tag) finden Sie auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit.