Neue und bekannte Optionen zur Therapie für Patienten mit Psoriasis-Arthritis wurden auf der EULAR 2019 in Madrid vorgestellt.
Tildrakizumab ist ein Interleukin-(IL-)23 p19 Inhibitor, Bimekizumab fungiert als IL-17A- und F-Inhibitor sowie Filgotinib, ein spezifischer Januskinase-(JAK-)1-Inhibitor. Alle Phase-II-Studien zeigten eine klare Überlegenheit gegenüber einem Scheinpräparat.
Fazit: Die Möglichkeiten zur Therapie der Psoriasis-Arthritis nehmen zu. Weitere Phase-III-Studien müssen abgewartet werden. Gerade bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis besteht das Problem, dass nach Jahren guter Wirksamkeit die neuen Medikamente wie Biologika oder JAK-Inhibitoren häufig ihre Wirksamkeit verlieren, sodass ein breites Spektrum von Therapieoptionen von Bedeutung ist. Die Wahl des Biologikums sollte nach klinischen Kriterien durchgeführt werden. Liegt eine starke Beteiligung der Haut vor, sind IL-17-, IL-12/23- und IL-23-Blocker sinnvoller als TNF-Blocker. Bei Gelenkbeteiligungen gibt es keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Biologika. Der Wechsel zwischen den TNF-Blockern ist genauso wirksam wie der Wechsel von einem Wirkprinzip auf das nächste bei der Psoriasis-Arthritis.
Abnehmen senkt Krankheitsaktivität
Starkes Übergewicht ist bei Betroffenen mit Schuppenflechten-Arthritis mit einer höheren Aktivität der Erkrankung verknüpft: Übergewichtige haben stärkere Entzündungszeichen, klagen über mehr geschwollene Gelenke, stärkere Schmerzen und mehr Funktionseinschränkungen. Eine Gewichtsabnahme von 15 Prozent im Verlauf von sechs bis zwölf Monaten verringert deutlich die Entzündungsaktivität der Erkrankung. Das entspricht in etwa der Wirkung eines guten krankheitsmodifizierenden Medikaments.
Fazit: Es lohnt jede Anstrengung zur Gewichtsabnahme. Das gilt nicht nur für die Beeinträchtigungen durch die Erkrankung, sondern auch für die Folgeerscheinungen an den Gelenken und den häufigen Zusatzproblemen, etwa Herz-Kreislauf-Risiken, Bluthochdruck et cetera. Diese Studie bestätigt die These, dass Fettgewebe als ein Organ betrachtet werden muss, das deutlichen Einfluss auf das Immunsystems hat.
Fehlerhafte Schmerzverarbeitung?
40 Prozent der Betroffenen mit Schuppenflechten-Arthritis haben nach einem Jahr antientzündlicher Therapie immer noch nicht akzeptable Schmerzen mit einem Wert von über vier auf einer Schmerzskala von null bis zehn. Bei etwa 60 Prozent dieser Patienten sind andere Gründe für die Schmerzen verantwortlich als die Entzündung. Das ist das Ergebnis einer Studie an 350 Patienten aus einem Register in Schweden, die über ein Jahr beobachtet wurden. Der Anteil der Betroffenen mit starken Schmerzen trotz kontrollierter Entzündung blieb im Beobachtungszeitraum konstant
bei 25 Prozent. Für die Betroffenen, die früh im Verlauf eine Remission der Entzündung erreichten, war dieser Prozentsatz niedriger.
Gründe dafür könnten eine Bahnung des Zentralnervensystems durch die Schmerzen sein, ähnlich wie bei einer Fibromyalgie. Denkbar – wenn auch unwahrscheinlich – ist aber auch, dass eine Entzündung weiter besteht, die sich jedoch nicht durch körperliche Untersuchung und Laborwerte zeigt. Fazit: Betroffene mit einer Schmerzwahrnehmungsstörung bei einer entzündlichen Rheumaerkrankung müssen möglichst frühzeitig entdeckt werden, damit man multimodal gegensteuern kann, etwa durch Schmerztherapie, Psychotherapie oder Sozialintervention. Das gilt vermutlich für alle entzündlichen Rheumaerkrankungen, wenn auch in unterschiedlicher Größenordnung.
Blutwert nicht aussagekräftig
C-reaktives Protein (CRP) gilt als ein wichtiger Entzündungsmarker im Blut. Doch nur etwa ein Drittel der Betroffenen mit Schuppenflechte mit irgendeiner Manifestation der Arthritis hat erhöhte CRP-Werte. Eine Kombination von derzeit noch nicht in der Routine verfügbaren Entzündungsmarkern wie Beta-Defensin-2, Lipocalin-2 (Haut, Sehnenansätze), Calprotectin, IL-8 (Gelenke), IL-22 (alle Manifestationen zusammen) kann die Wahrscheinlichkeit für eine nachweisbare Entzündung je nach Manifestation (zum Beispiel Haut, Gelenke, Sehnenansätze) deutlich erhöhen.
Fazit: Oft hört man von Ärzten die Aussage, dass keine entzündliche Rheumaerkrankung vorliegt, wenn keine Entzündung im Blut nachweisbar ist. Diese Aussage ist besonders bei Patienten mit einer Schuppenflechte falsch. Der Rheumatologe sollte bei Schuppenflechte die Gelenke, Sehnenansätze und die Wirbelsäule gegebenenfalls mit Ultraschall untersuchen, wenn dort Beschwerden bestehen. Denn auch für die Schuppenflechten-Arthritis gilt: Je früher die Diagnose steht und behandelt wird, umso besser ist der Erfolg der Therapie.
Autor: Prof. Stefan Schewe ist internistischer Rheumatologe, Vorstandsmitglied und ärztlicher Berater der Mitgliederzeitschrift "mobil" und besuchte die EULAR in Madrid.