Schmerzmittel bei Rheuma: Einsatz, Risiken, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Analgetika

Prof. Baerwald, viele Betroffene mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und/oder Arthrose haben Schmerzen und nehmen regelmäßig Schmerzmittel ein. Wann ist die Einnahme von Schmerzmitteln unbedenklich?

Wenn keine anderen Erkrankungen dagegensprechen, ist es weitgehend unproblematisch, Schmerzmittel zu nehmen. Wie jedes Medikament haben auch Schmerzmittel potenziell  Nebenwirkungen. Prinzipiell sind sie aber gut verträglich. Es ist in den meisten Fällen nicht unbedingt notwendig, schwere Schmerzen zu ertragen, weil sie sich lindern lassen.

Das hängt von der Art der Medikamente ab. Wir haben verschiedene Schmerzmittel zur Verfügung. Die am häufigsten in der Rheumatologie eingesetzten Medikamente sind die sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen. Diese können Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt haben. Sie können die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass ein Magengeschwür entsteht. Das Risiko steigt vor allem bei Älteren. Außerdem können manche Schmerzmittel unter Umständen die Nieren schädigen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschlechtern, weshalb man vorsichtig sein muss, wenn man bereits Erkrankungen in diesem Bereich hat.

Sollten schon Magengeschwüre vorliegen, darf man NSAR oder Coxibe nicht einnehmen. Ansonsten dürften Patientinnen und Patienten, die es brauchen, bei Bedarf auch dauerhaft Schmerzmittel nutzen. Wenn man weiß, dass man einen empfindlichen Magen hat, sollte man vielleicht einen zusätzlichen Magenschutz einnehmen. Im Übrigen muss man keine größeren Bedenken haben – Nebenwirkungen sind Ereignisse, die im einstelligen Prozentbereich auftreten und damit wirklich selten sind.

Es gibt die Klasse der Coxibe, die magenfreundlicher sind und seltener Magengeschwüre verursachen als beispielsweise Diclofenac. Bei Nebenwirkungen auf die Niere oder auf das Herz-Kreislauf-System sind Coxibe und NSAR gleich gestellt. Allerdings muss man sagen, dass sich die Menschen in ihrer Ausstattung von Enzymen stark unterscheiden, bedingt durch genetische Unterschiede. Das bedeutet, dass jeder Patient individuell auf Schmerzmittel anspricht – der eine schwört auf Diclofenac, der andere auf Ibuprofen und der dritte auf ein Coxib. Es ist sinnvoll, das auszuprobieren.

Mein Tipp lautet immer, um die maximale Wirksamkeit zu erlangen, das Medikament fünf Tage hintereinander zu nehmen. So lange dauert es, bis die maximale Wirksamkeit aufgebaut ist. Wer jetzt zum Beispiel akute Rückenschmerzen hat und schon nach einer Tablette schmerzfrei ist, muss das natürlich nicht länger nehmen. Aber wenn die Schmerzen bleiben, sollte man sich fünf Tage Zeit geben, um zu schauen, ob die Schmerzmittel nicht doch helfen. Bleiben zu große Schmerzen bestehen, muss man ein anderes Präparat ausprobieren.

Wir wissen heute, dass der schmerzstillende Effekt von Paracetamol gering ist, während die Nebenwirkungen nicht viel geringer sind als bei den anderen NSAR. Deshalb raten Rheumatologen tendenziell von Paracetamol ab.

Wer Schmerzen wirksam reduzieren will, sollte nicht mit einem so wenig wirksamen Medikament anfangen. 

Man sollte regelmäßig bestimmte Blutwerte kontrollieren, etwa die Nierenwerte – das passiert in der Rheumatologie aber regelmäßig. Und natürlich sollte man aufpassen, dass man nicht die Maximaldosis überschreitet. Aus meiner Sicht muss man nicht so viel Angst vor Schmerzmitteln haben, wie oft geschürt wird.

Wenn man zu wenig Schmerzmittel einnimmt, muss man möglicherweise unnötig Schmerzen ertragen. Das kann auf Dauer ebenfalls gesundheitliche Probleme bereiten – chronische Schmerzen sind mit Depressionen assoziiert. Schmerzen beeinträchtigen das Wohlbefinden erheblich, bis hin zu psychischen Folgeerkrankungen.

Unter Umständen können Schmerzmittel dabei helfen, sich besser zu bewegen. Bewegung ist für Gelenke und für den Rücken essenziell, man kann Schmerzmittel einnehmen, damit das besser geht. Wenn jemand mit Arthrose vorm Sport eine Ibuprofentablette einnimmt, ist das legitim. Allerdings muss man aufpassen, dass man es nicht übertreibt, weil man den Schmerz als Warnfunktion zum Teil ausschaltet. Muskelkräftigung ist aber in dieser Situation wichtig und richtig. Auch Schwimmen und Radfahren sind geeignete Sportarten.

Wenn Magen-Darm-Beschwerden auftreten, sollte man hellhörig werden. Bei Nierenproblemen dagegen ist es schwierig, sie selbst zu diagnostizieren, da merkt man selbst zunächst nichts. Wichtig ist es, ausreichend zu trinken, also mindestens 1,5 Liter täglich. Das kann die Nieren schützen.

Wenn jemand unter starken Schmerzen leidet, ist es durchaus hilfreich, einen Schmerztherapeuten hinzuzuziehen, der die Möglichkeit hat, eine Komplextherapie durchzuführen, auch multimodale Schmerztherapie genannt. Dabei geht es nicht nur um Medikamente, sondern auch zum Beispiel um schmerzlindernde Injektionen sowie um psychologische Schmerzbewältigungsstrategien und Bewegung. Das kann sehr hilfreich sein.

Bei neuropathischen Schmerzen – typisch etwa für langjährige Diabetes-patientinnen und -patienten – sagt die Leitlinie, dass Cannabis als dritte Therapielinie zum Einsatz kommen kann, wenn andere zugelassene Medikamente versagen. Bei entzündlich-rheumatischen Schmerzen gibt es nur sehr wenig wissenschaftliche Evidenz, weshalb man keine Empfehlung dafür aussprechen kann. Um ehrlich zu sein, sind die meisten Studien enttäuschend.

Hinzu kommt, dass man sie schlecht verblinden kann, weil der primäre psychoaktive Inhaltsstoff von Cannabis, THC, bestimmte Wirkungen hat und Patientinnen und Patienten schnell merken, ob sie ein Cannabisprodukt erhalten oder ein Placebo. Wer nicht gut behandelbare Schmerzen hat und Cannabis ausprobieren möchte, kann einen sogenannten individuellen Heilversuch mit Cannabis unternehmen, wenn er oder sie einen Arzt findet, der das verordnet.

Opioide wirken sehr effektiv gegen Schmerzen und haben – wie alle Medikamente – auch mögliche Nebenwirkungen. Sie sind bei stärksten Schmerzen angezeigt oder, wenn man andere Schmerzmittel nicht verträgt. Die Angst vor einer so großen Opiatepidemie wie in den USA brauchen wir in Deutschland nicht zu haben. Das hängt auch damit zusammen, dass wir für diese starken Medikamente spezielle Verschreibungsverfahren haben, über das sogenannte Betäubungsmittelrezept.

Bei einer Verordnung sollte man aber immer im Hinterkopf haben, dass man von Anfang an einen Plan hat, wie man die Medikamente wieder reduziert und absetzt. Wenn die Ärztin oder der Arzt Ihnen in Deutschland ein Opiat verordnet, dann hat das einen medizinischen Grund, und Sie müssen keine Sorge haben, dass Sie als Zombie in der Gosse enden.

Wenn eine Suchterkrankung besteht, etwa Alkoholabhängigkeit, muss man aber mit Opioiden besonders vorsichtig sein.

In den USA ist bereits ein neues Schmerzmittel zugelassen, das einen neuen Wirkansatz bietet und weder Opiat ist noch NSAR. Es gibt also Hoffnung am Horizont. Allerdings ist es nicht sehr leicht, neue Medikamente zu entwickeln, weil Schmerz ja auch eine gewisse Schutzfunktion hat.

Würde man das Schmerzsystem komplett ausschalten, bestünde die Möglichkeit, dass man sich schwer verletzt, ohne es zu merken. Deswegen darf Schmerz nur zu einem bestimmten Grad reduziert werden.

Prof. Christoph Baerwald ist Internist und Rheumatologe. Er ist ehemaliger Leiter des Bereichs Rheumatologie am Universitätsklinikum Leipzig und war viele Jahre lang Sprecher des Arbeitskreises Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Das Interview führte Julia Bidder, Chefredakteurin der Mitgliederzeitschrift "mobil".

Dieser Text erschien zuerst in der Mitgliederzeitschrift "mobil", Ausgabe 3-2026. Sechs Mal im Jahr erhalten Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga die Zeitschrift direkt nach Hause (jetzt Mitglied werden).