Fast alle Patientinnen und Patienten bewegt die Frage, ob Ernährung eine Rolle bei rheumatischen Erkrankungen spielen könnte. Darüber hinaus haben viele Betroffene Über- oder Untergewicht und fragen, ob dieser in beide Richtungen unangenehme Zustand in ihrer rheumatischen Erkrankung begründet ist. Inzwischen lassen sich viele dieser Zusammenhänge gut erklären.
Energieräuber Entzündung
Auf der einen Seite kann Übergewicht (Adipositas) einen negativen Einfluss auf das Fortschreiten und die Aktivität der rheumatischen Grunderkrankung haben. Auf der anderen Seite verbraucht eine aktive entzündlich-rheumatische Erkrankung sehr viel Energie. Viele Betroffene nehmen während entzündlicher Phasen deutlich ab und sind zudem spürbar leistungsgemindert.
Auf den ersten Blick scheint es, als wäre eine Kombination von Adipositas und der übermäßigen Gewichts- und Muskelabnahme, der Cachexia rheumatica, nicht möglich. Doch es gibt Zusammenhänge. Forscher weltweit widmen sich diesen Problemen. Betrachtet man das Dreigestirn Ernährung, Adipositas und Kachexie aus basiswissenschaftlicher Sicht, gibt es mehrere Ideen, wie diese zusammenhängen könnten. Grundlage ist ein Spannungsfeld zwischen der sogenannten Metaflammation – von Metabolismus (Stoffwechsel) und Inflammation (Entzündung), was bedeutet, dass der körpereigene Stoffwechsel Entzündungen steuert – und der Adipoflammation (Fettgewebe und Entzündung). Letzteres bedeutet, dass das Fettgewebe ebenfalls zu entzündlichen Prozessen beiträgt.
Aus diesem Spannungsfeld ergeben sich sichtbare Einflüsse auf die Entwicklung von rheumatischen Erkrankungen und deren Aktivität, aber auch das Ansprechen auf eine Therapie, etwa durch entzündungshemmende Biologika.
Fett spielt wichtige Rolle
Ein zentraler Faktor: Fette und Fettstoffwechsel greifen aktiv in entzündliche Vorgänge ein. Entzündetes Gewebe, bei rheumatoider Arthritis etwa die Gelenkinnenhaut (Synovia), benötigt sehr viel Energie, um die dort vorhandenen Gelenk- und Entzündungszellen wachsen zu lassen und (bei Unbehandelten) den danebenliegenden Knochen zu zerstören. Dauert der Entzündungsvorgang länger, führt es bei dem Gewebeabbau (Kachexie) dazu, dass unter anderem Immunzellen und Bindegewebszellen sehr viel Energie verbrauchen. Dieser gesteigerte Energieverbrauch trägt zur Leistungsminderung und zur oft sichtbaren Körpergewichtsabnahme bei. Dies wurde in mehreren Tiermodellen untersucht. Allerdings können nicht alle daran beteiligten Stoffwechselwege eins zu eins auf den Menschen übertragen werden.
Umgekehrt gibt es bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten deutliche Verbindungen zum klinischen Bild und der Aktivität der rheumatoiden Arthritis (RA). Dabei spielt vor allem die Anregung knochenabbauender Zellen eine Rolle. Chronische Entzündungen bei RA und eine gleichzeitige Störung des Fettstoffwechsels können zu einem verstärkten und verfrühten Knochenabbau führen.
Nun ist Körperfett nicht gleich Körperfett – einiges davon braucht man zum Erhalt der normalen Körperfunktionen. Wie bei anderen Erkrankungen zählt bei der Adipoflammation vor allem das Bauchfett, insbesondere bei jungen Frauen. Deshalb sollten auch jugendliche Patientinnen unbedingt sportlich aktiv bleiben, um den Teufelskreis Körpergewichtszunahme, wenig Bewegung und dadurch noch mehr Körpergewichtszunahme zu vermeiden.
Fett befeuert Entzündungen
Wie bei allen anderen Patientinnen und Patienten führt ein Übergewicht, das deutlich die Körperfunktion beeinträchtigt, später zu einer höheren Krankheitslast. Die Grenze liegt ungefähr bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 35. Beispiel: Bei einer Größe von 175 Zentimetern und einem Gewicht von 85 Kilo liegt der BMI bei 28, bei 110 Kilo beträgt der BMI 36. So hoch sollte das Körpergewicht also nicht steigen.
Umgekehrt hat eine Kachexie ebenfalls verschiedene Auswirkungen auf die Verläufe rheumatischer Erkrankungen, zum Beispiel der rheumatoiden Arthritis. Vor allem ist der Energiestoffwechsel hoch belastet, was die Leistungsfähigkeit reduziert. Viele Betroffene können daher anstrengende Tätigkeiten nicht mehr durchführen. Messen kann man das experimentell durch die erhöhte Zytokinproduktion von Interleukin-1, Interleukin-6 und Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha (TNF alpha). All diese Entzündungsmoleküle dienen daher als Ziel für Medikamente, die Biologika. Gerade deshalb ist ein frühzeitiger Einsatz von Biologika gerechtfertigt. Betrachtet man das Gesamtbild der Cachexia rheumatica, kann man zusammenfassen, dass es zunächst durch die chronische Entzündung zu einem Zytokin-gesteuerten höheren Energieverbrauch kommt. Das reduziert die Leistungsfähigkeit und lässt Gelenkschäden noch deutlicher zutage
treten.
Da dann auch die Muskelmasse abnimmt und es zur Sarkopenie kommt, also einen übermäßigen Muskelschwund, steigt letztendlich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich an. Interessanterweise lässt sich diese entzündungsbedingte Abnahme der Muskelmasse auch feststellen, bevor sich das Komplettbild einer rheumatoiden Arthritis entwickelt. Deshalb sollte man jede rheumatische Erkrankung so früh wie möglich behandeln.
Risiko für Lebensqualität
Unterernährte Betroffene oder solche, bei denen sich niedrige Eiweißwerte im Blut zeigten, hatten eine deutlich schlechtere Lebensqualität und wiesen einen schnelleren Funktionsverlust der Gelenke und des Gesamtorganismus auf. Besonders gefährdet sind ältere Menschen, da der Wiederaufbau von Muskulatur mit steigendem Lebensalter deutlich schwieriger wird. Insofern ist eine Mangel- oder Fehlernährung bei älteren Patientinnen und Patienten unbedingt zu vermeiden. Dies betrifft aber nicht nur die rheumatoide Arthritis als klassische rheumatologische Gelenkerkrankung, sondern lässt sich auch bei systemischem Lupus erythematodes nachweisen, bei dem teilweise jeder zweite Betroffene ein hohes Risiko für eine Kachexie hat. Von diesen bleiben 18 Prozent untergewichtig, selbst wenn Risikofaktoren wie Kortisoneinnahme, Gefäßentzündungen oder Nierenbeteiligung durch eine ausreichende Medikation ausgeglichen werden.
Hoffnung besteht, wenn Betroffene adäquat antientzündliche Basismedikamente bekommen. Dabei zeigt sich, dass Patienten mit niedrigem BMI besser auf TNF-Hemmer ansprechen als auf die Dreifachtherapie mit Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Bei Übergewichtigen ist dies nicht der Fall – eine Auswirkung des Fettgewebes.
Umgekehrt sieht die Situation bei der Psoriasis beziehungsweise Psoriasis-Arthritis aus. Ein hoher BMI reduziert bei diesen Erkrankungen die Wirksamkeit von Interleukin-17- oder Interleukin-23-Hemmern, nicht aber die von TNF-Hemmern. Sehr ungünstig ist die Kombination von Muskelverminderung (Sarkopenie) und hohem Körpergewicht, da dann im wahrsten Sinne des Wortes die volle Last des Fettgewebes und des Körpergewichts auf viel zu wenig Muskeln lastet.
In dieser Situation muss unbedingt die treibende Entzündung reduziert werden, um die Situation langfristig zu verbessern. Viele Patientinnen und Patienten fragen ihre Rheumatologen/Rheumatologinnen, ob eine Diät, welcher Art auch immer, die Grunderkrankung verbessern kann. Eine Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten führt auf jeden Fall zu einer Besserung der entzündlichen Aktivität und der Langzeitperspektive. Die wissenschaftliche Qualität weiterer Studien lässt zu wünschen übrig, weshalb man kaum Aussagen für einzelne Patienten treffen kann.
Positiv kann sich auf den Krankheitsverlauf die berühmte mediterrane Küche sowie bestimmte Nahrungsmittel mit entzündungshemmenden Bestandteilen auswirken. Allerdings sind die Effekte so gering, dass man auf die modernen, wirksamen und entzündungshemmenden Therapiekonzepte nicht verzichten kann.
Auf nach Italien?
Für Personen, die Gelegenheit haben, ihren Lebensmittelpunkt problemlos nach Italien verlegen zu können, gibt es eine kontrollierte Studie mit Pizza als Therapie. Die klassische italienische Pizza enthält – vergleichbar dem Reinheitsgebot des deutschen Bieres – neben Hefeteig nur wenige Zutaten wie Olivenöl, Zwiebeln, Salz oder Schweineschmalz. Bei Studien in Italien zu diesen Zutaten fand man eine geringe, aber signifikante Reduktion der Krankheitsaktivität bei rheumatoider Arthritis. Betrachtet man die Zutaten isoliert, war die Hauptwirkung auf Mozzarella, Käse und Olivenöl zurückzuführen.
Allerdings wird dieser Effekt außerhalb eines italienischen, ruhigen Ambientes und ohne regionale, naturbelassene Produkte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht funktionieren.
Zusammengefasst: Dass Stoffwechsel und Immunsystem zusammengehören und es Wechselwirkungen zwischen beiden gibt, war schon lange bekannt. Die beteiligten Stoffwechselwege und die beteiligten Zellen sowie deren Botenstoffe sind nur teilweise bekannt, können aber durch die modernen Medikamente neutralisiert werden. Neben der Reduktion der entzündlichen Aktivität kann man entweder eine Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten oder eine Gewichtszunahme bei stark untergewichtigen Patienten erreichen. Dies verbessert die Langzeitperspektive deutlich. Diese Strategie sollte von den Behandlern auch allen Patientinnen und Patienten konsequent dargelegt und für eine bessere Langzeitperspektive genutzt werden.
Autor: Prof. Ulf Müller-Ladner ist Direktor der Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie der Justus-Liebig-Universität Gießen, Campus Kerckhoff, Bad Nauheim.
Dieser Text erschien zuerst in der Mitgliederzeitschrift "mobil", Ausgabe 1-2026. Sechs Mal im Jahr erhalten Mitglieder der Deutschen Rheuma-Liga die Zeitschrift direkt nach Hause (jetzt Mitglied werden).