Hilfsmittel: Verordnung, Kosten, Widerspruch

Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann beantwortet im Interview mit Julia Bidder, Chefredakteurin der Mitgliederzeitschrift "mobil",  die wichtigsten Fragen zu Hilfsmitteln. Er ist Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie sowie Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin und Beisitzer im Vorstand der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband. Er ist auch Vorsitzender der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR). 

• Was sind Hilfsmittel?
• Wann zahlt die Krankenkasse das Hilfsmittel?
• Was macht man, wenn die Krankenkasse die Übernahme der Kosten ablehnt?
• Wie lege ich richtig Widerspruch ein?
• Wann sollte man sich Rechtsbeistand holen?
• Wie sieht es bei Pflegehilfsmitteln aus?
• Wer kann zu diesen Hilfsmitteln beraten?
• Wer trägt die Kosten?

Wie erfahre ich, ob mir ein bestimmtes Hilfsmittel helfen kann?

Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann: Bei Hilfsmitteln unterscheiden sich zwei grundlegende Fälle: Brauche ich das Mittel für eine Therapie, oder dient es zum Ausgleich oder zur Minderung einer Behinderung, also zur Bewältigung des Alltags?

Im ersten Fall stabilisiere ich beispielsweise ein schmerzendes Gelenk mit einer Orthese oder lindere Fußschmerzen durch Einlagen. Dann gehört das Hilfsmittel zur ärztlichen Behandlung, der Arzt oder die Ärztin stellt die Verordnung aus. Das gilt nicht nur für Hilfsmittel für die rheumatische Erkrankung, sondern auch für etwaige Begleiterkrankungen, etwa bei Diabetes oder Venenschwäche. Ich erfahre also vom behandelnden Arzt, welches Hilfsmittel mir gegebenenfalls helfen kann.

Unter Umständen kennt sich ein rheumatologisch geschulter Orthopäde mit Orthesen und Einlagen besser aus als ein Internistischer Rheumatologe. Manchmal hilft auch der Hausarzt weiter. Leider muss man meist mehrere Ärztinnen und Ärzte befragen.

Hilfsmittel, die zum Ausgleich oder zur Verminderung einer Behinderung, also zur Bewältigung des Alltags dienen, sind klassischerweise Rollatoren, Rollstühle, Greifzangen und Ähnliches. Das Wissen dazu ist bei Ärztinnen und Ärzten sehr unterschiedlich. Oft kann die Rheuma- Liga weiterhelfen, etwa mit ihren Broschüren zu den einzelnen Krankheitsbildern, die oft auch ein Kapitel zu Hilfsmitteln enthalten.

Auch Sanitätshäuser helfen gern weiter, wobei diese sich häufig auf bestimmte Themen spezialisieren und es hilfreich ist, dass man sich so ein spezialisiertes Sanitätshaus sucht. Ergo- oder Physiotherapeutinnen und -therapeuten können ebenfalls Tipps geben. Manchmal sind die Grenzen zwischen diesen beiden Kategorien fließend. Wenn ich etwa eine Schiene fürs Gelenk habe, kann diese dazu dienen, das Gelenk ruhigzustellen, etwa nach einer Operation. Dieselbe Schiene kann aber auch mein Gelenk so stabilisieren, dass ich im Alltag belastbarer bin.

Dann dient sie nicht allein der Therapie, sondern ist ein Hilfsmittel zum Ausgleich meiner Behinderung. 

Der Leistungsanspruch und die Möglichkeiten, Hilfsmittel von der Krankenkasse finanziert zu bekommen, ist größer, als die meisten Menschen vermuten. International gesehen bewegt sich Deutschland auf einem sehr hohen Niveau, trotzdem kann es im Einzelfall länger dauern, bis man das Benötigte bekommt. Alltägliche Gebrauchsgegenstände oder solche von geringem Wert sind ausgeschlossen, beispielsweise Dosenöffner und einfache Haushaltshilfen.

Es gibt zwar viele Fälle, in denen die Erfahrungen der Betroffenen aufgrund von Ablehnungen sehr frustrierend sind, ich möchte aber betonen, dass in der Regel Ärztinnen und Ärzte wissen, was sie verordnen dürfen, und die Krankenkassen die Kosten dann problemlos übernehmen. Laut Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses kann der Arzt Hilfsmittel auch dann verordnen, wenn er sich nicht sicher ist, wer die Kosten übernimmt – in diesen Fällen klärt das die Kasse.

Lassen Sie sich nicht am Telefon abwimmeln, sondern bestehen Sie auf einem schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid. Als Patientin oder Patient hat man jederzeit ein Recht darauf, Stellungnahmen oder Gutachten des Medizinischen Diensts anzufordern. Bei einer Ablehnung lohnt es sich, zu gucken, ob der Antrag überhaupt sorgfältig geprüft worden ist. Oft hat die zuständige Kasse den Sachverhalt nicht verstanden.

Ein Beispiel kann dies verdeutlichen: Wenn jemand, der einen Elektrorollstuhl fährt, ein starkes Zittern in der Hand hat und daher eine besondere Schaltung braucht, die dieses Zittern herausfiltert, dann muss man das gut begründen. Nicht selten fehlt diese Zusatzinformation aber. In der Regel helfen die Sanitätshäuser dabei gern weiter.

Auch im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen finden sich Hinweise darauf, wann eine Kostenübernahme in Betracht kommt – unter dem Punkt „Indikation“ gibt es für jede Produktart entsprechende Hinweise, für wen und für was sich die Hilfsmittel eignen. Aus meiner Sicht ist es übrigens oft hilfreich, wenn der Patient oder die Patientin zusätzlich zur Verordnung schreibt, wozu er oder sie das Hilfsmittel benötigt, vor allem bei teuren Hilfsmitteln.

Bleiben Sie ganz nüchtern und sachlich! Es geht nicht darum, eine lange Leidensgeschichte zu schildern, sondern darum, klar darzulegen, was der Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels ist und was das Ziel ist, zum Beispiel: Ich will in der Umgebung meiner Wohnung meine Einkäufe allein erledigen. Das ist der Nahbereich, dafür sind die Krankenkassen im Rahmen der Erfüllung von Grundbedürfnissen zuständig. Sie sind nicht zuständig für Urlaubsfahrten, Verwandtenbesuche, Hobbys et cetera.

Je klarer sich die Patientin oder der Patient selbst darüber wird, was mit dem Hilfsmittel erreicht werden soll, desto einfacher wird es oft auch mit der Genehmigung. Aus meiner Sicht sind es oft nicht der Sparzwang der Krankenkassen, wenn etwas nicht genehmigt wird – sondern schlicht fehlende Informationen.

Widerspruch kann formlos eingereicht werden. Die Frist im Ablehnungsbescheid ist zu beachten. Man kann sich beispielsweise vom Sanitätshaus unterstützen lassen. Oft ist auch der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin bereit, eine Widerspruchsbegründung zu verfassen. Der oder die Betroffene sollte möglichst eine eigene Begründung dazulegen, denn auch die Meinung des Patienten oder der Patientin spielt eine Rolle.

Viele Patientinnen und Patienten berichten, dass es erfolgreich ist, wenn sie sofort eine Anwältin oder einen Anwalt einschalten, die oder der den Widerspruch verfasst. Allerdings setzt das voraus, dass die Rechtsperson Ahnung auf diesem Gebiet hat – und das ist leider häufig nicht der Fall. Es gibt aber Kanzleien, die auf Hilfsmittel spezialisiert sind und die wirklich weiterhelfen können. Man kann das Sanitätshaus fragen, ob sie mit einer Kanzlei zusammenarbeiten.

Am besten ist es, wenn man eine Rechtsschutzversicherung hat – die muss man grundsätzlich empfehlen, wenn jemand eine chronische Erkrankung hat und auf Leistungen der Krankenkassen angewiesen ist. Kostenfragen sind immer vorab zu klären. Auch die Sozialverbände und der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) bieten den Mitgliedern eine Rechtsberatung an. Viele Widersprüche sind aber auch ohne Rechtsbeistand erfolgreich.

Hilfsmittel, die die Pflege erleichtern, können für ältere Menschen und Rheumabetroffene sehr interessant sein, wenn sie Angehörige allein zu Hause pflegen wollen oder müssen. Auch Rheumabetroffene können je nach Einschränkungen zum Beispiel einen Pflegebedürftigen nach etwas Übung allein aus dem Bett in den Rollstuhl befördern – wenn sie das richtige Hilfsmittel haben.

In diesem Fall wäre das ein passender Lifter mit einem geeigneten Liftertuch, das im Rollstuhl bleiben kann. Ein anderes Beispiel: Ein Pflegebedürftiger ist erheblich eingeschränkt in der Mobilität, kann aber keinen mechanischen Rollstuhl bedienen, weil die Hände zu schwach sind oder nur eine Hand eingesetzt werden kann. In solchen Fällen kann man einen vorhandenen Rollstuhl nachträglich mit einem elektrischen Zusatzantrieb ausstatten. Auch für diese Hilfsmittel sind spezialisierte Sanitätshäuser vor Ort gute Ansprechpartner. Übrigens gibt es auch gute Hilfsmittel bei Inkontinenz oder, wenn man einen demenzkranken Angehörigen betreut, etwa Lichtschranken, die einen Alarm auslösen, wenn jemand das Haus oder die Wohnung verlässt. Es gibt auch Trackingsysteme, die zeigen, wo jemand sich außer Haus gerade aufhält. Das kann dazu beitragen, die Selbstständigkeit zu erhöhen.

Das Bundessozialgericht hat erst im vergangenen Jahr entschieden, dass dies ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sein kann, weil es ein wesentliches Grundbedürfnis des Menschen befriedigt: im Nahbereich allein mobil zu sein.

Die Ärztin oder der Arzt kann sie verschreiben, oder der Medizinische Dienst kann bei seiner Begutachtung ein Hilfsmittel empfehlen, dann gilt es als praktisch schon bewilligt. Auch die Pflegekraft, die zur Beratung kommt, kann Hilfsmittel empfehlen oder dazu beraten. Ebenso gibt es Hilfe bei Pflegestützpunkten oder im Sanitätshaus. Natürlich können Haus- und Fachärzte sowie Therapeuten helfen.

Manchmal kann auch die Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (EUTB) weiterhelfen. Die Beratung dort ist kostenlos. Und nicht zuletzt kann man sich online auf dem Portal Rehadat einen Überblick über mögliche Hilfsmittel verschaffen. Manche Krankenkassen bieten auch eine Beratung an, ebenso wie Seniorenbüros in manchen Städten und Kommunen.

Für Pflegehilfsmittel sind die Pflegekassen zuständig. Das gilt für die genannten Pflegehilfsmittel genauso wie für die Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, also etwa Handschuhe oder Desinfektionsmittel. Auch teure Pflegehilfsmittel werden häufig genehmigt, wenn die Alternative eine stationäre Unterbringung der oder des Pflegebedürftigen ist. Dazu können übrigens auch eine Treppensteighilfe oder Maßnahmen zur Wohnumfeldgestaltung gehören, beispielsweise eine Türverbreiterung.