Kniearthrose/Gonarthrose: Symptome, Therapien, Operationen

• → Dumpfer, ziehender, reißender, gelegentlich stechender Schmerz im Knie (manchmal mehr außen oder innen, gelegentlich hinter der Kniescheibe, manchmal mit Spannungsgefühl in der Kniekehle) beim Hinunteroder Hinaufgehen von Steigungen oder Treppen
• → Bewegungsdefizit
• → Anlaufschmerz
• → Belastungsschmerz nach längeren Gehstrecken
• → Schmerzreiche Episoden werden von symptomfreien oder -armen Intervallen abgelöst

Typisch für die Arthrose des Kniegelenkes sind Schmerzen, die beim Bergab- oder Treppabgehen beginnen oder die sich als Anlaufschmerz beim Aufrichten aus einem Sessel, während der ersten Schritte bemerkbar machen. Im Gegensatz zu Hüftgelenkbeschwerden kann der Betroffene die Schmerzen sehr genau auf das Knie eingrenzen.

Die Ursache ist damit aber keineswegs klar, denn längst nicht jeder Knieschmerz ist gleichbedeutend mit einer Kniearthrose (Gonarthrose). Auch harmlose Überlastungssyndrome der Weichgewebe um das Knie herum können Symptome verursachen, die dem Kniegelenkverschleiß im Anfangsstadium täuschend ähnlich sind.

Im Einzelfall sind präzise Angaben der Betroffenen und eine umfassende, genaue Untersuchung erforderlich, um die unterschiedlichen Krankheitsbilder gegeneinander abzugrenzen. Bei einer aktivierten Kniegelenkarthrose kann es schon früh zu ausgeprägten Kniegelenkergüssen kommen.

In diesem Stadium bestehen massive Schmerzen und das Gelenk ist dick und heiß. Oft ist eine Punktion erforderlich, um das Gelenk von zu hohem Gelenkinnendruck zu entlasten. Zu diesem Zeitpunkt ist möglicherweise noch gar nicht klar, dass es sich um eine aktivierte Arthrose handelt, denn die Symptomatik ist von einer Gelenkentzündung, einem Gichtanfall oder einem Infekt oft nicht zu unterscheiden.

Ein aktiviertes Stadium ist eher selten und wird gefolgt von mehr oder minder langen beschwerdearmen oder -freien Intervallen. Im Laufe der Erkrankung verkürzen sich diese Zeiträume, so dass zum Schluss meist ein Dauerschmerz oder ein ständiger Schmerz bei jeder Bewegung besteht.

Sonderform: Retropatellararthrose

Als Sonderform der Arthrose im Kniegelenk gilt die Retropatellararthrose (retro = zurück, patella = Kniescheibe).

Typische Beschwerden sind Schmerzen unmittelbar hinter der Kniescheibe, die sich bei Beugung verstärken oder dann erst auftreten. Meist geht die Retropatellararthrose mit einer Arthrose auch der anderen tragenden Kniegelenkflächen einher.

Als Ursachen kommen an erster Stelle Fehlstellungen wie X- oder O-Beine infrage, die zu einer vermehrten Druckbelastung der äußeren oder inneren Gelenkfläche führen. Diese Fehlstellungen können angeboren sein und sich durch lasche Seitenbänder oder einen erlittenen Riss eines vorderen Kreuzbandes verstärken.

Auch Meniskusschäden führen häufig, wenn auch erst Jahrzehnte später, zur Arthrose. Deshalb haben Fußballspielerinnen und -spieler häufig eine Kniegelenkarthrose. Übergewicht hingegen gilt heute eher als Risikofaktor, nicht als Ursache. Auch können Ablagerungen von Kristallen bei einer Pseudogicht oder einer echten Gicht ebenfalls zur mechanischen Zerstörung des Knorpels und damit auch zur Arthrose führen.

Während die Pseudogicht weniger dramatisch, dafür chronisch verläuft, ist ein Gichtanfall eine akute Gelenkerkrankung mit Schmerzen, die man sein Leben lang nicht mehr vergessen wird. Sehr selten sind Tumore die Ursache für Knieschmerzen.

Auch Überlastungssyndrome der Kniesehne oder Meniskusschäden können Symptome verursachen, die dem Kniegelenkverschleiß im Anfangsstadium täuschend ähnlich sind. Andere Erkrankungen, die ebenfalls Knieschmerzen verursachen, sind entzündliche Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis und Morbus Bechterew. Diagnostische Probleme ergeben sich aber nur dann, wenn nicht andere, für diese Erkrankungen typische Symptome vorhanden sind und das Leiden mit dem Knie beginnt.

Aus anatomischen Gründen ist das Kniegelenk im Gegensatz zum Hüftgelenk der Diagnostik und Therapie wesentlich besser zugänglich. Größere Gelenkergüsse können gesehen oder mit den bloßen Händen diagnostiziert werden, während kleinere am einfachsten sonografisch nachzuweisen sind.

Salben wirken am Knie besser, weil die Distanz von der Haut zum Gelenk deutlich kürzer ist, und eine Punktion gestaltet sich ebenfalls einfacher.

Ist die Arthrose aktiviert, besteht also ein Gelenkerguss und ist dieser so groß, dass er ein Spannungsgefühl erzeugt und die Bewegung behindert, so sollte er punktiert werden (die dabei gewonnene Flüssigkeit sollte für das Erkennen der Ursache untersucht werden). 

Sind die Schmerzen akut, müssen diese zunächst behandelt werden, damit anschließend eine Bewegungstherapie einsetzen kann. Schmerzlindernd wirken Wärme und Kälte, je nach Aktivierungsgrad. Gleichzeitig empfiehlt sich die Einnahme von Medikamenten.

Ist die akute Schmerzphase abgeklungen, sollte mit der Bewegungstherapie begonnen werden. Vor allem zu Beginn empfiehlt sich eine Behandlungsserie bei einer Physiotherapeutin/einem Physiotherapeuten, dann auch Funktionstraining in den Gruppen der Deutschen Rheuma-Liga. Wichtig ist, dass man die Übungen regelmäßig (täglich) macht.

Gleichzeitig empfiehlt sich Fahrradfahren, anfangs möglichst in der Ebene und im kleineren Gang, um den Widerstand und damit den Druck im Gelenk möglichst niedrig zu halten (alternativ: Heimfahrrad-Ergometer). Mindestens gleichwertig sind Bewegungsübungen im Wasser. 

Zur Leitlinie "Kniearthrose"

Gelenkerhaltende Operationen

Bei den arthroskopisch, also mit Kniespiegelung durchgeführten Eingriffen wird das Knie gespült, Knorpelabrieb dadurch entfernt und ausgefranste Menisken begradigt. Kleinere freie Knorpelstückchen werden reseziert. Dünne Knorpelareale können angebohrt und so zur Bildung eines neuen (grundsätzlich minderwertigen) Knorpels angeregt werden.

In einer offenen Operation werden diese Maßnahmen mit einem kleinen Sägeschnitt in den Knochen durchgeführt. Bei Kniegelenkarthrosen, die auf einer Fehlstellung beruhen, kann man eine Umstellungsosteotomie durch führen. Für diese Operation kommen Patientinnen und Patienten infrage, bei denen die Arthrose noch nicht allzu weit fortgeschritten ist und die für eine Prothese zu jung sind.

Die Chancen, dass später nach dem Eingriff keine Schmerzen bestehen, liegen bei 60 bis 70 Prozent. Nach Eingriffen ist eine Sportausübung grundsätzlich erwünscht: Diese sollte der Situation der Patientin/des Patienten und der Operation angepasst sein.

Gelenkersetzende Operationen

Steht ein Gelenkersatz an, kommen im Knie je nach Befund drei verschiedene Prothesentypen infrage. Jüngere Patientinnen und Patienten sowie isolierte Defekte von Gelenkkompartimenten können von Schlittenprothesen profitieren.

Bei ausgedehnterem Befall von Destruktionen an dem Kniegelenk, bei hoher Belastung und aufgrund der hohen Standzeiten von Oberflächenersatzprothesen sollte man sich sehr gut überlegen, ob eine Schlittenprothese sinnvoll ist.

Die zementiert eingebrachte Oberflächenersatzprothese, die beide Gelenkflächenanteile ersetzt, ist die am häufigsten eingesetzte Endoprothese. Auch hier geht ein gewisser Trend wie bei der Hüfte zur zementfreien Implantationstechnik.

Verwendung findet die Oberflächenersatzprothese insbesondere dann, wenn beide Gelenkflächenhälften ersetzt werden müssen, die Seitenbänder aber noch eine ausreichende Stabilität gewährleisten. Metallgelenkflächen mit Kunststoffpuffern (Inlays) ersetzen „verschlissene Knorpelflächen“ und somit die eigentliche Ursache der Schmerzen, gleichzeitig werden das vordere (oder beide) Kreuzbänder entfernt und somit wichtige Gelenkrezeptoren gleich mit, so dass die Propriozeption, das „Eigenwahrnehmungsgefühl“ für Gelenk und Bewegung, Schaden nimmt.

Die Propriozeption ist eine wesentliche Voraussetzung für die Stabilität des Gelenkes, die im Übrigen durch Muskeln, Sehnen und Bänder gewährleistet wird. Krankheitsbedingt ist bei einer Gelenkerkrankung die Stabilität ohnehin schon vor der Operation beeinträchtigt. Wenn es nicht gelingt, diese nach der Operation durch Rehamaßnahmen hinreichend zu bessern sind dauerhafte Probleme vorprogrammiert. Deshalb macht es Sinn, durch ein intensives Bewegungstraining vor der Operation die Ausgangslage zu verbessern. Nicht selten erübrigt sich somit sogar die Operation vorerst. Allerdings muss der Betroffene die Kraft und die Zeit finden und den Schmerz überwinden, um ein solches Programm durchzustehen.

Wenn nicht nur die Gelenkflächen arthrotisch zerstört sind, sondern auch die Seitenbänder gar keinen Halt bieten, muss zusätzlich zum Gelenkflächenersatz eine Kopplung der Prothese mit einem zentralen Zapfen ungefähr an der alten Position der Kreuzbänder erfolgen. Dies vermindert zwar die Beweglichkeit bei maximaler Beugung, erhöht aber die Stabilität des Gelenkes als Ganzes. Solche Prothesen ergeben eine deutlich kürzere Standzeit als die normalen, ungekoppelten.

Bei ihnen werden ebenfalls beide Gelenkflächen ersetzt, zusätzlich besteht aber noch eine innere Führung mit einem Scharnier oder mit einem drehfähigen Zapfen. Auf diese Weise kann die Stabilität des Kniegelenks wieder hergestellt werden, allerdings um den Preis, dass die Bewegung wie bei einem Scharnier um einen festen Drehpunkt abläuft. Ein gesundes Knie bewegt sich hingegen mit variablem Drehpunkt im Sinne eines Gleit-Roll-Mechanismus. Diese gekoppelten Prothesen werden mit einem längeren Stiel im Ober- und Unterschenkel verankert. Die Erfahrungen mit Kniegelenkprothesen sind noch nicht so alt wie die mit Hüftgelenkprothesen. Es zeichnen sich aber ähnlich hohe Standzeiten ab. Innerhalb der ersten zehn Jahre müssen lediglich rund zehn Prozent der Prothesen gewechselt werden.

Gelenkversteifende Operationen

Eine Versteifung des Kniegelenkes stellt eine erhebliche funktionelle Beeinträchtigung dar und wird heute als primärer Eingriff zur Behandlung der Arthrose nicht mehr durchgeführt. Infrage kommt eine Versteifung eigentlich nur bei sehr ungünstigen Verhältnissen, nach Unfällen oder nicht sanierbaren bakteriellen Knocheninfekten.

Komplikationen einer Kniegelenkoperation

Die wichtigste und gefährlichste Komplikation ist die bakterielle Infektion. Aufgrund dessen sollte eine Operation auch nie leichtfertig durchgeführt werden.

Prothesenluxationen sind bei Knieprothesen anatomisch bedingt selten. Auch Verkalkungen oder Verknöcherungen treten mangels kräftigem, das Gelenk umgebendem Weichteilmantel so gut wie nicht auf. Nervenverletzungen führen im Vergleich zum Hüftgelenk zu geringeren Schäden, da aus anatomischen Gründen die zu versorgende Endstrecke geringer ist.

Es dominieren, wenn es zu Verletzungen kommt, Lähmungen der Fuß- und Zehenheber. Weitere mögliche Komplikationen sind im allgemeinen Teil und im Abschnitt Hüftgelenkarthrose ausführlich dargestellt.