Knochendichtemessung: Verfahren, Osteoporose, Kosten

Bei der Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) handelt es sich um ein medizinisch-technisches Verfahren zur Bestimmung der Dichte bzw. des Mineralgehalts der Knochen. Die Knochendichtemessung ist sehr gut zum Erkennen der Osteoporose geeignet. Die Knochendichtemessung wird auch eingesetzt, um andere Knochenstoffwechselstörungen, die mit einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche einhergehen, zu diagnostizieren und kontrollieren.

Übersicht

• Wie funktioniert die Knochendichtemessung?
• An welchen Knochen wird die Messung durchgeführt?
• Welchen Wert liefert die Knochendichtemessung?
• Gibt es weitere Methoden zur Knochendichtemessung?
• Wann bezahlt die gesetzliche Krankenkasse die Untersuchung?
• Wann muss man die Knochendichtemessung selbst bezahlen?
• Was kostet eine Knochendichtemessung?
• Welche Ärztinnen und Ärzte führen die Knochendichtemessung durch?
• Manche Praxen verweigern die Kassenleistung – warum?
• Kann ich die Kosten für die Knochendichtemessung nachträglich von meiner Krankenkasse erstattet bekommen?
• Fachliche Beratung

Expertinnen und Experten empfehlen heute zur Messung der Knochendichte die DXA-Methode (manchmal auch DEXA abgekürzt). Die Abkürzung steht für die englischen Wörter: Dual Energy X-Ray Absorptiometry. Sie ist ein Röntgenverfahren mit besonders niedriger Strahlenbelastung. Bei der DXA-Methode werden zwei Röntgenstrahlen mit unterschiedlicher Energie durch das zu untersuchende Gewebe gesandt.

Die Röntgenstrahlen werden im Gewebe geschwächt und auf der gegenüberliegenden Seite gemessen. Zwei unterschiedliche Röntgenstrahlen sind deshalb notwendig, um die Dichte des Knochens von der Dichte des umgebenden Weichteilgewebes unterscheiden zu können. Man möchte bei der Messung nur den Knochen und nicht Muskulatur und Fettgewebe messen.

Dies ist nur möglich, wenn man die Schwächung von zwei unterschiedlich intensiven Strahlen miteinander vergleicht. Die Schwächung des Strahles erfolgt in erster Linie durch das im Knochen vorhandene Kalzium. Viel Kalzium bedeutet starke Schwächung und somit dichte Knochen.

Alle wesentlichen wissenschaftlichen Untersuchungen, insbesondere Therapiestudien, müssen, um vor den internationalen Gesundheitsbehörden Anerkennung zu finden, mit der DXA-Methode durchgeführt sein. Deshalb beruht unser heutiges Wissen über die Osteoporose und die Knochendichte im Wesentlichen auf DXA-Messungen.

Grundsätzlich sollte die Knochendichte sowohl an der Lendenwirbelsäule als auch an der Hüfte gemessen werden.

Die Lendenwirbelsäule ist zur Früherkennung der beste Ort, um die Knochendichte zu bestimmen.

Knochen bestehen aus einem äußeren, dichten Teil, der Kompakta, und den Querverstrebungen innen, der Spongiosa. Der innere Teil unterliegt bei weitem mehr Knochenumbau und zeigt deshalb schon früher den für die Osteoporose typischen Knochenabbau. Da die Knochen der Wirbelsäule einen höheren Anteil an Spongiosa haben als der Hüftknochen, zeigen die Wirbelsäulenknochen auch früher Knochenverluste.

Mit zunehmendem Alter kommt es zu Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule und es kann zu Verkalkungen an der vor der Wirbelsäule liegenden Aorta oder aufgrund von anderen Erkrankungen zu Verkalkungen der Lymphknoten kommen. Verkalkungen, egal aus welchem Grund, haben einen hohen Kalziumanteil.

Dieses Kalzium wird bei der DXA-Methode an der Lendenwirbelsäule mit gemessen. Es führt dazu, dass nun die Knochendichte an der Lendenwirbelsäule zu hoch gemessen und möglicherweise eine Osteoporose nicht richtig erkannt wird. Mit zunehmendem Alter wird dieser Messfehler immer wahrscheinlicher. Nur die Messergebnisse intakter Wirbel sollten zur Beurteilung verwendet werden.

Gebrochene Wirbel liefern keine genauen Resultate. An der Hüfte gibt es mehrere Regionen, die mit der DAX-Methode gemessen werden können (Oberschenkelhals, Trochanterregion, Intertrochantarregion, Wardsches Dreieck).

Die DXA-Methode ist die einzige Methode, die an den beiden besonders gefährdeten Stellen messen kann, nämlich der Lendenwirbelsäule und der Hüfte.

Tipp

Achten Sie darauf, dass Wiederholungsmessungen immer auf dem gleichen Gerätetyp vom gleichen Hersteller erfolgen. Messgeräte von unterschiedlichen Herstellern liefern unterschiedliche Ergebnisse.

Der Wert, den ein DXA-Messgerat liefert, wird als Knochenmineraldichte bezeichnet. Da es sich um eine flächige Messung handelt, wird der Wert in g/cm2 angegeben. Häufig findet man auf Auswertungen für die Knochendichte auch die Abkürzung BMD, die für die englischen Worte Bone Mineral Density steht.

Der Messwert selbst sagt noch nicht viel aus, da er in Zusammenhang mit Größe und Gewicht der Person bewertet werden muss. Moderne Knochendichtemessgerate liefern deshalb Werte, die den bei der betroffenen Person gemessenen Wert mit einer knochengesunden etwa 30-jahrigen Frau vergleichen. Dies geschieht nach einem von dem Mathematiker Carl Friedrich Gaus erfundenen Verfahren, dessen Ergebnisse in Standardabweichungen angegeben werden.

Der Wert wird dann als T-Wert (englisch T-Score) bezeichnet und gibt die Abweichung der Messwerte von denen gesunder junger Frauen mit gleicher Größe und Gewicht an.

Eine grobe Faustregel bei der Osteoporose besagt, dass die Abnahme des T-Wertes um -1 eine Zunahme des Knochenbruchrisikos um 30 Prozent bedeutet. Vergleicht man die gemessenen Werte mit einer gleichaltrigen Frau mit gleicher Größe und gleichem Gewicht, so erhält man den Z-Wert (Z-Score).

T-Wert: Abweichung der Knochendichte von jungen, gesunden Frauen

T-Wert größer -1,00 = entspricht einem Normalwert

T-Wert von -1,01 bis -2,49 = entspricht einer Osteopenie, d. h. die Knochendichte ist erniedrigt, aber die Bruchgefahr noch nicht erhöht

T-Wert -2,5 und weniger = entspricht einer Osteoporose, die Knochendichte ist erniedrigt und eine erhöhte Bruchgefahr ist gegeben

Quantitative Computertomographie (qCT): Die Messeinheit lautet Masse an kalziumreichen Hydroxylapatit pro Volumeneinheit (HA/cm3) oder auch (g/cm3). Mit dieser Methode lassen sich Spongiosa und Kompakta an der Wirbelsäule getrennt messen. Dieses bringt aber in der Praxis keinen Vorteil, da das Risiko eines Knochenbruches sich besser mit dem gesamten Flächenwert der DXA-Messung vorhersagen lasst. Darüber hinaus gibt es bei der qCT keinen validierten T- und Z-Wert. Leider kann man mit dieser Methode nur an der Wirbelsäule messen. Eine Messung an der gerade für den älteren Patienten wichtigen Hüfte ist nicht möglich.

Periphere, quantitative Computertomographie (pqCT): Die Geräte zur Messung der qCT bzw. der aqCT sind groß. Deshalb wurden kleinere Geräte entwickelt, mit denen man die Knochendichte am Finger oder Handgelenk messen kann. Osteoporosen an der Wirbelsäule können aber mit Normalwerten am Handgelenk einhergehen, so dass in manchen Fällen die Aussagen sehr eingeschränkt sind. Auch das Umgekehrte kann der Fall sein. Darüber hinaus muss bei Wiederholungsmessungen exakt die gleiche Stelle gefunden werden. Deshalb ist die Reproduzierbarkeit der Werte schlechter als bei der DXA-Messung.

Ultraschall: Mit ihnen wird die Knochendichte an der Ferse, dem Handgelenk, dem Schienbein oder den Fingern gemessen. Ihre Vorteile liegen in der fehlenden Strahlenbelastung und der einfachen Durchführung der Messung. Die Vielfalt der sich auf dem Markt befindenden Geräte lasst aber keine generelle Aussage über den Wert der Messergebnisse zu. Oft werden bei diesen Geraten T-Werte angegeben, die aber nicht den T-Werten der DXA-Methode entsprechen. Die Aussagekraft dieser Gerate wird von Expertinnen und Experten mit großer Zurückhaltung diskutiert.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine Knochendichtemessung,

• wenn ein Knochenbruch ohne erkennbare äußere Ursache (z. B. Unfall) aufgetreten ist und ein Verdacht auf Osteoporose besteht.
• wenn die Ärztin/ der Arzt aufgrund konkreter Hinweise eine medikamentöse Osteoporose-Behandlung einleiten möchte oder
• bei einer Verlaufskontrolle im Rahmen einer bereits begonnenen Osteoporose-Therapie.

Eine Wiederholung der Knochendichtemessung zur Optimierung der Therapieentscheidung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist frühestens nach fünf Jahren möglich. Ausnahme: Aufgrund besonderer therapierelevanter Befunde ist eine frühere Untersuchung erforderlich.

Andere Verfahren (z.B. Ultraschall an der Ferse oder bestimmte CT‑Untersuchungen) gelten meist als Selbstzahlerleistungen.

Die Ärztin/der Arzt bietet Ihnen diese Messung als allgemeine Früherkennungs- oder Vorsorgemaßnahme an. Das heißt, es liegen keine konkreten Hinweise auf eine Osteoporose vor. In diesem Fall handelt es sich immer um eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL). IGeL werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sie müssen die Kosten selbst tragen.
 

Eine DXA-Messung kostet in Deutschland als Selbstzahlerleistung zwischen 40 und 70 Euro.

Die DXA-Messung wird oft von Radiologinnen/Radiologen, Nuklearmedizinerinnen/Nuklearmedizinern oder Orthopädinnen/Orthopäden durchgeführt.

Die Durchführung einer Knochendichtemessung ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft und muss von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) genehmigt werden. Einerseits müssen Ärztinnen und Ärzte bestimmte fachliche Qualifikationen vorweisen, andererseits müssen Sicherheitsprüfungen für die Apparaturen nachgewiesen werden.

Grundsätzlich gilt:

Haben Ärztinnen/Ärzte

• eine Zulassung als Vertragsärztin/ Vertragsarzt,
• die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung für die Durchführung einer DXA-Messung und
• die Patientin/der Patient erfüllt die Indikation zur DXA-Messung zu Lasten der GKV

dann müssen sie diese für gesetzlich Versicherte als Kassenleistung anbieten und über den EBM abrechnen.

Eine reine Privatabrechnung anstelle der zustehenden Kassenleistung würde hier einen Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten darstellen.

Wenn Arztpraxen eine Untersuchung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung anbieten, dann gibt es hierfür verschiedene Gründe:

• Die Ärztin/der Arzt hat keine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung bzw. keine entsprechende Qualifikation, um die Untersuchung mit der gesetzlichen Krankenkasse abzurechnen.
• Manche Praxen erfüllen zwar die fachlichen Voraussetzungen, haben jedoch ihre Genehmigung für die Messgeräte zurückgegeben. Hier stehen eventuell wirtschaftliche Gründe im  Vordergrund.
• Es handelt sich um eine reine Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchung.

Fragen Sie bei Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt nach, ob sie zur Abrechnung über die Versichertenkarte berechtigt sind. Ärztinnen und Ärzte haben die Pflicht, ihre Patientinnen und Patienten auf ihren Anspruch auf eine Kassenleistung hinzuweisen. 

Ist dies nicht möglich, müssen sie Sie an eine andere Ärztin/einen anderen Arzt mit
entsprechender Genehmigung verweisen.

Eine Erstattung ist nicht garantiert, kann aber in begründeten Ausnahmefällen, beispielsweise wenn keine erreichbaren Vertragsärzte vorhanden sind, erfolgen.

Tipp: Gehen Sie auf keinen Fall in Vorkasse. Klären Sie zunächst mit Ihrer Krankenkasse, ob diese die Kosten in Ihrem Fall übernimmt.