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Tipps für die Reha

Für viele ist sie ein Buch mit sieben Siegeln – doch die Rehabilitation ist häufig ein Segenfür Betroffene. Wer hat wann Anspruch darauf und welche Formalitäten sind zu erfüllen?

Der Begriff Rehabilitation stammt aus dem Lateinischen und heißt Wiederherstellung. In der Medizin meint man damit Maßnahmen, die darauf abzielen, körperliche, psychische und soziale Folgen einer Behinderung, Aktivitätseinschränkung oder Störung der Teilhabe auf ein Minimum zu beschränken. Im Sozial- und Arbeitsleben bedeutet Rehabilitation die Wiedereingliederung in den Alltag oder das berufliche Leben.

Rehabilitation muss also verschiedene Leistungen beinhalten – und es liegen unterschiedliche Zuständigkeiten innerhalb der Sozialversicherung vor. Bei der medizinischen Rehabilitation sind Leistungen gemeint, die die körperlichen, seelischen oder sozialen Beeinträchtigungen direkt beeinflussen sollen. Früher nannte man das „Kur“. Heute unterscheidet man ein ganzes Bündel unterschiedlicher Rehabilitatationsleistungen sowie ergänzende Leistungen zur Rehabilitation wie Funktionstraining und Rehabilitationssport.

Wer ist zuständig?

Für die medizinische Rehabilitation sind in erster Linie die Kranken- und Rentenversicherungsträger zuständig, ausnahmsweise (etwa bei einem Arbeitsunfall) auch die Berufsgenossenschaften oder Versorgungsämter. § 9 SGVI besagt, dass die Rentenversicherung die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringt, wenn diese die Erwerbsfähigkeit wiederherstellt oder Erwerbsunfähigkeit verhindert – nach dem Grundsatz Rehabilitation vor Rente.

Für Antragsteller im erwerbsfähigen Alter, die noch keine Altersrente bekommen, ist grundsätzlich die Rentenversicherung zuständig – vorausgesetzt, sie erfüllen die Wartezeit von 15 Jahren, haben in den vergangenen zwei Jahren mindestens sechs Kalendermonate Pflichtbeiträge für eine Beschäftigung gezahlt oder erhalten bereits eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (§ 11 SGB VI). Diese Vorschrift regelt weitere Varianten – im Zweifel sollte man den Einzelfall prüfen lassen. Wer bereits aus Altersgründen aus dem Erwerbsleben ausgeschieden ist oder keine Beiträge zur Rentenversicherung geleistet hat, stellt seinen Reha-Antrag bei der zuständigen Krankenkasse. Wartezeiten oder Vorversicherungszeiten sind nicht erforderlich.

Wer darf zur Reha?

In § 10 SGB VI (Vorschrift für die Rentenversicherung) heißt es, dass die Erwerbsfähigkeit durch Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert sein muss und durch eine Reha-Maßnahme wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Die persönlichen Voraussetzungen bei Kostenübernahme durch die Krankenkasse regelt § 11 SGB V. Rehabilitationsziel ist die Wiedereingliederung in Gesellschaft und Alltag. Für Rehabilitation bei Kindern gelten besondere Vorschriften.

Aus der Klinik in die Reha

Bei einer Vielzahl von Krankheiten hat die Wissenschaft festgestellt, dass es sinnvoll ist, dass eine medizinische Rehabilitation direkt im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, weil dies die Wiederherstellung beschleunigen kann. In der Praxis sieht das so aus: Der behandelnde Krankenhausarzt stellt die medizinische Notwendigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme fest und beauftragt den Krankenhaus-Sozialdienst mit der Beantragung. Der Sozialdienst prüft die Zuständigkeit und stellt den Antrag auf eine Anschlussrehabilitation. Er bespricht auch mit dem Patienten, in welcher Einrichtung die Maßnahme erfolgen soll.In der Regel erfolgt bereits eine grobe Terminabsprache mit der Rehabilitationsklinik. Die Auswahl der Rehabilitationsklinik soll dabei die berechtigten Belange des Patienten berücksichtigen.

In der Regel verschickt die Rentenversicherung ihren Bescheid für eine Anschlussrehabilitation zeitnah. Die Aufnahme in der Reha-Klinik soll möglichst nahtlos erfolgen – vorausgesetzt, der Patient ist in der Lage, das Rehabilitationsziel zu erreichen. Die Maßnahme dauert in der Regel drei Wochen und kann aus medizinischen Gründen verlängert werden.

Weitere Möglichkeiten

Für stationäre, teilstationäre oder ambulante Rehabilitationen muss keine Krankenhausbehandlung vorausgegangen sein. Es genügt, dass ein erkennbarer Reha-Bedarf besteht. Der behandelnde Arzt kann den Antrag gemeinsam mit dem Versicherten stellen. Soll die Krankenkasse die Kosten übernehmen, dürfen ambulante Behandlungen nicht ausreichen.

Der Gesetzgeber hat sichergestellt, dass Patienten die beantragten Leistungen möglichst schnell erhalten (§ 1 4 SGB IX). Liegt einem Sozialleistungsträger ein Antrag vor, muss dieser innerhalb von zwei Wochen entscheiden, ob er zuständig ist – vorausgesetzt, dass bei Beantragung alle notwendigen Unterlagen vorliegen. Also kann jeder selbst dazu beitragen, die Bearbeitung zu beschleunigen.

Stellt der Rehabilitationsträger fest, dass er nicht zuständig ist, muss er den Antrag unverzüglich an den zuständigen Träger weiterleiten. Dieser hat ebenfalls innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags einen Bescheid zu erteilen – außer, es ist ein Gutachten erforderlich. Dann endet die Frist zwei Wochen nach Eingang des Gutachtens. Für den Fall, dass auch der zweite Reha-Träger nicht zuständig ist, klärt er innerhalb der genannten Fristen mit dem zuständigen Träger, wer in welcher Weise über den Antrag entscheidet, und unterrichtet den Antragsteller (§ 1 4 SGB IX). Über jeden Antrag muss also nach vier Wochen entschieden sein – außer, es sind zusätzliche Gutachten erforderlich. Selbst wenn sich später herausstellen sollte, dass ein weiterer Rehabilitationsträger zuständig wäre, ändert sich gegenüber dem Antragstel er nichts. Die Träger müssen dann untereinander eine Klärung beziehungsweise Kostenerstattung vereinbaren.

Reha auf eigene Faust?

Fällt die Entscheidung über einen RehaAntrag nicht innerhalb der genannten Frist, muss der Träger dem Antragsteller die Gründe dafür rechtzeitig mitteilen. Versäumt er dies oder ist die Begründung unzureichend, kann sich der Antragsteller die Leistung selbst beschaffen. Die selbst beschaffte Leistung muss den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit entsprechen. Nur dann werden die Aufwendungen dafür erstattet (§ 1 5 SGB IX). Dies ist unter Umständen mit einem gewissen Risiko verbunden: Was wirtschaftlich und sparsam bedeutet, definiert der Gesetzgeber nicht weiter. Das führt in der Praxis zu Schwierigkeiten, weshalb man sehr gut überlegen sollte, ob man diese Vorgehensweise wählt.

Verschiedene Formen

Ambulant erfolgt eine Reha, wenn der Patient zu den notwendigen Therapien die Einrichtung aufsucht. Teilstationär bedeutet, dass der Patient tagsüber in der Einrichtung verweilt und Therapien einschließlich Verpflegung bekommt, aber zu Hause übernachtet. Bei einer vollstationären Rehabilitation wird der Patient für die Dauer der Maßnahme in einer Einrichtung untergebracht, die außerhalb seines direkten Umfelds liegt. Er erhält dort Therapien, ärztliche Betreuung und volle Verpflegung. Die Dauer beträgt grundsätzlich drei Wochen.

Soll eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme ambulant oder teilstationär erfolgen (§ 1 9 SGB IX), muss sichergestellt sein, dass eine vergleichbare Wirkung der Maßnahme erreicht werden kann. Unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände kann eine solche Reha sehr wohl wirkungsvoll sein. Allerdings können sowohl die Fahrten zu einer ambulanten Einrichtung als auch die häusliche Situation ein Problem darstellen, etwa das Weiterführen des Haushalts.

Das Wunsch- und Wahlrecht

Der Rehabilitationsträger entscheidet grundsätzlich über den Umfang sowie Ort und Klinik für die Durchführung der Reha-Maßnahme. Er muss dabei auf die Belange des Patienten Rücksicht nehmen – etwa auf das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse (§ 9 SGB IX).

Der Gesetzgeber wollte mit diesem Paragrafen das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen stärken. Doch in der Praxis wird über den Wortlaut „berechtigter Wunsch“ heftig diskutiert. Auch das Bundessozialgericht hat da zu beraten – mit dem Ergebnis, dass das verbriefte Wunsch- und Wahlrecht der Patienten ins Leere läuft. Die Urteilsbegründung des Bundessozialgerichts vom 7. Mai 2013 besagt unter anderem, dass die Krankenkasse die Reha-Einrichtung nach „pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots bestimmt. Das dabei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitert ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählen Versicherte eine andere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, kann weder volle noch teilweise Kostenerstattung beansprucht werden. Das Gesetz sieht eine Mehrkostenbeteiligung vor“.

Konkret heißt das: Es ist nicht möglich, die teurere gewünschte Klinik zu belegen und die Mehrkosten selbst zu tragen. In solchen Fällen darf sich der Träger sogar weigern, die Kosten in der Höhe zu übernehmen, wie sie in einer Vertragsklinik angefallen wären. mobil hat bei verschiedenen Leistungsträgern nachgefragt, wie sie das Wunsch- und Wahlrecht praktizieren.

Das sagt die Rentenversicherung

Laut der Rentenversicherung berücksichtigt man eher die Belange des Patienten. Auch die Frage der Mehrkosten – etwa höhere Fahrtkosten – spielten keine entscheidende Rolle. Laut den Antworten ging es lediglich um die Qualität der Maßnahme und die Frage, ob Krankheit und Klinik zusammenpassen.  Die Antworten der Krankenkassen fielen unterschiedlich aus. Stellte eine Krankenkasse das Wunsch- und Wahlrecht ihrer Versicherten in den Vordergrund, gaben andere Krankenkassen an, sich an die Begründungen des Bundessozialgerichts zu halten. Diesen Kassen war die Wirtschaftlichkeit der Maßnahme wichtiger. Alle Befragten Kassen gaben an, dass es jeweils Einzelfallentscheidungen seien.  Empfehlung der Rheuma-Liga: Gehen Sie kein unnötiges Risiko ein. Besprechen Sie vorher mit Ihrer Krankenkasse die Durchführung der Rehabilitation. Aber verzichten Sie nicht vollständig auf Ihr Recht, mit zu entscheiden. Berechtigte Wünsche sind Wünsche, denen kein rechtlicher Grund entgegensteht!

Autorin: Rotraut Schmale-Grede ist Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga und mobil-Redaktionsmitglied.